En los últimos años se han registrado importantes avances en el manejo de la insuficiencia cardiaca, pero sigue siendo una patología con una elevada morbimortalidad, por lo que continúa planteando muchos desafíos en la práctica clínica. Muchos de estos retos se han resumido en una sesión científica en la se han dado a conocer prometedores resultados de recientes estudios.
Para la Dra. Sonia Mirabet, participante en esta mesa redonda, “disminuir la mortalidad y las rehospitalizaciones continúan siendo dos de los principales retos globales que se mantienen vigentes en el ámbito de la insuficiencia cardiaca, junto a retos concretos o más específicos, como el abordaje de la disfunción ventricular derecha”.
El reto diagnóstico
Desde la perspectiva diagnóstica, las dificultades son claras. “El diagnóstico es complejo”, opina la experta, aunque “disponemos de datos clínicos, técnicas de imagen, datos analíticos y parámetros hemodinámicos que nos ayudan a hacer el diagnóstico (y, en ocasiones, a poder preverlo) y que debemos valorar según el contexto en el que nos encontremos”.
En la disfunción ventricular derecha aguda los datos clínicos, ecocardiográficos, bioquímicos y hemodinámicos son los que, fundamentalmente, ayudan al clínico a hacer el diagnóstico. En pacientes con disfunción derecha crónica se dispone, además, de otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética, considerada hoy en día como la técnica de elección para la evaluación de la función ventricular derecha.
Sin embargo, admite la Dra. Mirabet, “todos los recursos diagnósticos tienen sus limitaciones:el ventrículo derecho presenta una serie de particularidades que hace que no sea fácilmente valorable con el ecocardiograma, y la resonancia magnética no puede aplicarse en algunas situaciones cínicas ni en pacientes portadores de algunos dispositivos”.
El reto terapéutico
En los pacientes con disfunción ventricular derecha crónica el tratamiento se basa en el uso de diuréticos para controlar la congestión; así mismo, los pacientes con disfunción biventricular deben recibir los tratamientos recomendados en las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca.
“No disponemos de un tratamiento específicamente dirigido a tratar la disfunción ventricular derecha”, reconoce la Dra. Mirabet, quien recuerda que “en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria se debe valorar la posibilidad de trasplante. No disponemos de dispositivos de asistencia ventricular de larga duración para tratar la disfunción ventricular derecha que estén aprobados para ello. Existen casos publicados de dispositivos de asistencia ventricular izquierda implantados en el lado derecho, pero es una indicación no aprobada”.
En cuanto a los pacientes con disfunción ventricular derecha aguda que cursan con una importante inestabilidad hemodinámica, “el objetivo es mantener una precarga adecuada y garantizar la perfusión del resto de órganos; debe evitarse la excesiva sobrecarga de volumen, que es deletérea para el ventrículo derecho y puede empeorar su dilatación y disfunción”.
Además, continúa explicando, “si hubiera congestión, debería forzarse el tratamiento diurético”.
Para garantizar la perfusión puede ser necesario el uso de inotrópicos, e incluso de vasoconstrictores arteriales, “pero si existe inestabilidad hemodinámica importante, no debe dudarse en implantar un dispositivo de asistencia ventricular de corta duración que garantice la perfusión de los órganos”, advierte la especialista del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).
Existen diferentes tipos de dispositivos, debiendo indicarse el más adecuado en función del tipo de soporte que se deba realizar (sólo VD o biventricular), de si se prevé o no recuperación de la función ventricular y el tiempo que tardaría en llevarse a cabo, de la necesidad o no de oxigenación,... En cualquier caso, aconseja la Dra. Sonia Mirabet, “la decisión debe ser ágil, ya que no conviene implantar dichos dispositivos en situación de afectación multiorgánica”. Estos dispositivos permiten estabilizar al paciente mientras se recupera la función ventricular o, en caso de no ser posible, se valora la posibilidad de trasplante cardiaco. La insuficiencia cardiaca derecha aguda tiene una elevada mortalidad y, aunque las tasas de recuperación del ventrículo bajo soporte mecánico se sitúan entre el 25-73% (según los estudios), “la mortalidad con el uso de estos dispositivos de soporte ventricular de corta duración no es despreciable”, apostilla.
Mensajes para llevar a casa
Partiendo de estas consideraciones, y subrayando la idea de que la disfunción ventricular derecha tiene un importante impacto pronóstico y se asocia con una elevada morbimortalidad, la Dra. Mirabet resalta algunas ideas esenciales a tener en cuenta: “su diagnóstico es complejo, pero disponemos de diferentes herramientas diagnósticas y pronósticas (ecocardiogafía, resonancia, scores predictores ) que debemos utilizar”.
También señala que “en la disfunción ventricular derecha aguda hay que actuar de manera ágil, debiendo tener una especial precaución con la sobrecarga excesiva de volumen y siendo necesaria la valoración rápida de la necesidad o no de soporte ventricular transitorio”.
Como tareas pendientes en este ámbito, la Dra. Mirabet recomienda “continuar investigando, tanto para conocer los mecanismos fisiopatológicos y moleculares específicos implicados en la disfunción ventricular derecha y diseñar nuevos fármacos como para mejorar los dispositivos de asistencia ventricular transitoria, así como crear dispositivos específicos de asistencia ventricular derecha de larga duración”.
Por último, concluye, “el trasplante cardiaco continúa siendo hoy en día el tratamiento de elección para un grupo seleccionado de pacientes con insuficiencia cardiaca derecha refractaria”.
