El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) deprimida está atravesando un momento de transición, con estudios ya finalizados y otros en marcha que están apuntando nuevas perspectivas y alternativas para mejorar los resultados.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca está sujeto a una constante innovación en las últimas décadas, aunque las tecnologías y fármacos realmente disruptivos y eficaces no suelen aparecer con frecuencia. En estos últimos años, fármacos como la ivabradina y el sacubitrilo-valsartan se han posicionado de forma privilegiada en las guías, y también el tratamiento de la anemia y del déficit de hierro ha demostrado mejorar la calidad se vida de los pacientes. Y en el terreno no farmacológico, la resincronización ha sido la principal aportación (actualmente está totalmente consolidada), así como los sistemas de asistencia ventricular en la IC avanzada.
“El sacubitrilo-valsartan -según destaca el Dr. Antonio García Quintana- ha supuesto una innovación relevante en el tratamiento de estos pacientes y su uso actual, fundamentado en las evidencias del ensayo clínico PARADIGM-HF, se está ampliando progresivamente a más pacientes; así, se pueden beneficiar del mismo aquellos enfermos que inician tratamiento durante la hospitalización, habiéndose demostrado seguro en estos casos en el estudio TRANSITION”.
Ampliando indicaciones
Cuando un fármaco sale al mercado se empieza a usar con mucha cautela y siempre suele existir un cierto grado de escepticismo, que se suele mitigar con el uso del día a día. La indicación suele estar muy condicionada por los ensayos clínicos que han conducido a la aprobación del fármaco, y las guías de práctica clínica también son rigurosas en cuanto a salir fuera de los márgenes establecidos en los estudios.
En el caso de sacubitrilo-valsartan, afirma el Dr. García Quintana, “el TRANSITION expande su uso más allá de los corsés que impone el ensayo clínico PARADIGM”. TRANSITON ha demostrado que es seguro el inicio del tratamiento con sacubitrilo-valsartan durante el ingreso hospitalario. Este estudio, además, ha contado con un grupo significativo de pacientes que no habían tomado previamente ni IECAs ni ARA-II antes de iniciar el tratamiento con sacubitrilo-valsartan. Así mismo, incluye un grupo de pacientes (28,8%) con insuficiencia cardiaca de debut (no presente por protocolo en el PARADIGM) en los que se inicia el tratamiento con sacubitrilo-valsartan durante la hospitalización o precozmente tras el alta.
Las evidencias más fuertes para el uso de sacubitrilo-valsartan se basan en el ensayo clínico PARADIGM, pero estudios como el TITRATION y el TRANSITION están ayudando a perfilar su uso práctico. Además, según añade el experto, ”empezamos a disponer de datos sobre el empleo del fármaco en la vida real, entre ellos los presentados por nuestro grupo correspondientes al estudio observacional SAVE-RLife, que básicamente corroboran los hallazgos del ensayo clínico en una población no seleccionada”.
Futuro próximo prometedor
De cara al futuro, como vaticina el Dr. García Quintana, “nos esperan nuevas noticias respecto al uso de sacubitrilo-valsartan también en pacientes hospitalizados, como en el TRANSITION, pero esta vez aleatorizados frente a enalapril, cuyos resultados se presentarán en el congreso de la AHA de 2018”.
Pero, tal y como añade este especialista, “quizás lo más esperado sea la presentación de los resultados cardiovasculares a largo plazo en pacientes con FEVI preservada del estudio PARAGON, que se darán a conocer a finales de 2019, porque podría ser la primera evidencia de un tratamiento eficaz en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada”.
Otro escenario importante para el uso precoz de sacubitrilo-valsartan es la fase inmediatamente posterior al infarto agudo de miocardio, de forma similar a los estudios realizados con antagonistas de la aldosterona. En el estudio PARADISE se incluirán pacientes entre las 12 horas y 7 días después del infarto, recibiendo tratamiento con sacubitrilo-valsartan o ramipril. Y también aparecerán próximamente datos de remodelado ventricular en pacientes tratados con sacubitrilo-valsartan (estudio PROVE-HF), con ecocardiografía basal, a los seis meses y al año de tratamiento.
A la espera de los resultados que se obtengan a partir de estos ensayos, “sabubitrilo-valsatan parece comportarse igual de bien en los pacientes en vida real que en el ensayo clínico, con muy buen perfil de seguridad; además, se ha demostrado que el inicio precoz del tratamiento es seguro y podría aportar mayores beneficios en términos de repuesta clínica y remodelado”, subraya el Dr. García Quintana.
Figura 1. Muestra las dosis de sacubitrilo-valsartan alcanzadas en los pacientes en los que se inició el tratamiento durante la hospitalización frente a los pacientes en los que se inició el tratamiento en la consulta, evidenciando que las dosis alcanzadas son similares, al igual que sucede en el TRANSITION a las 10 semanas.
