Estudio prospectivo que pretende analizar la asociación entre la presencia de milking (puentes intramiocárdicos) y disfunción endotelial mediante estudio invasivo.
Entre 1993 y 2012 se incluyeron 1.469 paciente con dolor torácico y lesiones < 40% a los que se realizó un estudio invasivo de función endotelial. Se consideró la presencia de disfunción endotelial epicárdica cuando tras administrar acetilcolina intracoronaria se observaba una disminución del calibre coronario ≥ 20%. Por otro lado, se estipuló que la disfunción endotelial microvascular era un aumento < 50% del flujo coronario medida con guía de presión tras administrar acetilcolina intracoronaria. El diagnóstico de milking se hizo mediante angiografía.
Del total de 1.469 paciente, 763 (52%) presentaron disfunción endotelial microvascular y 388 (26,5%) tenían disfunción endotelial epicárdica en al menos un segmento de la arteria descendente anterior (208 asociada a disfunción microvascular y 180 aislada).
Por otro lado, 208 pacientes fueron diagnosticados de milking (110 (53%) en arteria coronaria descendente anterior (ADA) media, 52 (25%) en ADA distal y 46 (21%) en ADA media y distal.
Los pacientes con milking eran más jóvenes, con mayor prevalencia de sexo masculino y menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular habituales (hipertensión, hipertrigliceridemia y antecedentes de enfermedad vascular). Además, presentaban de forma estadísticamente significativa mayor frecuencia de disfunción endotelial epicárdica (60% frente al 50%; p = 0,0012) y mayor tendencia no estadísticamente significativa de disfunción endotelial microvascular (57,7% frente al 51%; p = 0,075).
En el análisis multivariante, la presencia de milking fue predictor de disfunción endotelial epicárdica (odds ratio [OR] 95% 1,44 (1,04-2); p = 0,029) y de disfunción endotelial microvascular (OR 95% 1,13 (1-1,8); p = 0,05).
Los autores concluyen que la presencia de milking se asocia con disfunción endotelial epicárdica, y microvascular en pacientes sintomáticos con enfermedad coronaria no obstructiva. Estos hallazgos apoyan la teoría que sugiere la disfunción endotelial como mecanismo anginoso e isquémico en pacientes con puentes intramiocárdicos.
Comentario
Los puentes intramiocárdicos son trayectos de arterias coronarias epicárdicas que transcurren a nivel intramuscular produciendo compresión arterial durante la sístole, alteración del flujo coronario y aterosclerosis acelerada a través de la afectación endotelial. Hasta el momento la presencia de milking se ha considerado como una entidad de escasa gravedad, aunque se sabe que se asocia a angina o síndrome coronario. Sin embargo, la peor relajación vascular presente en las zonas intramiocárdicas no parecen explicar por completo la isquemia grave. Se plantea que la presencia concomitante de disfunción endotelial puede tener un papel fundamental en la aparición de los síntomas. No obstante, se desconoce completamente la asociación entre la disfunción endotelial y la presencia de un puente intramiocárdico
Este es el estudio más grande publicado hasta el momento que estudia la asociación entre disfunción endotelial y milking.
Se pueden sacar varias conclusiones: existe una prevalencia superior a 14% de milking en pacientes con dolor torácico y enfermedad coronaria no obstructiva. Los pacientes con puentes intramiocárdicos son generalmente más jóvenes, varones y con menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular típicos.
En pacientes con milking, la zona intramiocárdica es la que presenta disfunción endotelial, por lo que el milking localiza las zonas de disfunción endotelial. Lo cual sugiere una asociación fisiopatológica subyacente.
Por último, el milking se asocia a la disfunción endotelial microvascular, de hecho al estratificar por edad, en los pacientes menores de 50 años con puentes intramiocárdicos hubo de forma estadísticamente significativa mayor frecuencia de disfunción endotelial microvascular (57,3% frente al 44,2%; p = 0,01).
Por lo tanto, este estudio pone de manifiesto el posible relación entre la disfunción endotelial y los puentes intramiocárdicos en pacientes con dolor torácico y lesiones coronarias no obstructivas.
Referencia
- Jaskanwal DS Sara; Michel T Corban; Megha Prasad; Abhiram Prasad; Rajiv Gulati; Lilach O Lerman; Amir Lerman.
- EuroIntervention. 2019 Jan 15. pii: EIJ-D-18-00920. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00920. [Epub ahead of print].
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