A pesar de que las comunicaciones interauriculares (CIA) son clasificadas como un defecto simple, cuando no son tratadas se asocian a una morbimortalidad elevada. Esto ha promovido una estrategia más proactiva para su cierre.
El cierre temprano durante la infancia, adolescencia y en adultos jóvenes, ha demostrado una supervivencia a largo plazo normal. Sin embargo, existen datos controvertidos sobre el beneficio de su abordaje en adultos, especialmente en aquellos de edad avanzada.
En este estudio retrospectivo se incluyeron consecutivamente a todos los pacientes a los que se les realizó un cierre del defecto interauricular vía percutánea o quirúrgica desde 2001 hasta 2012. La indicación del cierre era presentar shunt izquierda-derecha a través de una CIA no restrictiva, con evidencia de sobrecarga de volumen de ventrículo derecho, independientemente de la clínica. El objetivo primario fue evaluar la supervivencia, comparándola con la mortalidad esperada en la población general emparejada por sexo y edad, con un seguimiento medio de 6,7 años.
Se incluyeron un total de 608 pacientes con una mediana de edad de 45,4 ± 16,7 años. El 90,8% tenían una CIA tipo ostium secundum y el resto tipo seno venoso. Eran pacientes con pocas comorbilidades, el 18,9% había presentado una arritmia previa y el 66,0% se encontraban en una clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). Se llevó a cabo un abordaje percutáneo en el 71,2% de los pacientes. No hubo ninguna muerte ni intrahospitalaria, ni en los primeros 30 días. Durante el seguimiento, 16 pacientes fallecieron, siendo la causa más frecuente tumores malignos. No se observaron diferencias en mortalidad en comparación con la esperada en la población general emparejada por edad y sexo (standardized mortality ratio [SMR] 0,96 [intervalo de confianza (IC)] 95%: 0,65-1,41; p = 0,80). La supervivencia en los pacientes mayores de 40 y de 60 años también fue similar a la esperada a la población general (SMR 0,90 [IC 95%: 0,60-1,36; p = 0,58] y SMR 0,91 [IC 95%: 0,58-1,43; p = 0,64] respectivamente). Tampoco hubo diferencias atendiendo al tipo de abordaje (supervivencia tras cierre percutáneo: SMR 1,03, IC 95%: 0,68-1,55; p = 0,89 y tras cierre quirúrgico: SMR 0,65, IC 95%: 0,22-1,88; p = 0,38), ni según sexos (supervivencia entre varones: SMR 0,93, IC 95%: 0,52-1,64; p = 0,76), y entre mujeres (SMR 0,99, IC 95%: 0,58-1,66; p = 0,95) en comparación con la población general. En el subgrupo de pacientes sin antecedentes de arritmias previas, el porcentaje libre de arritmias de nueva aparición fueron 98,1%, 96,7%, 88,6% y 77,3% a las 6 semanas, 1, 5 y 10 años de seguimiento respectivamente, sin encontrar diferencias entre el tipo de abordaje y la aparición arritmias de novo (log-rank p = 0,22 vía percutánea, p = 0,53 vía quirúrgica).
Durante el seguimiento medio de 6,7 años la supervivencia fue excelente, independientemente de la edad al momento del cierre, sexo o tipo de abordaje, sin encontrar diferencias en la supervivencia en comparación con la esperada en la población general emparejada por sexo y edad.
Comentario
La CIA es el defecto congénito más frecuentemente diagnosticado durante la edad adulta (25-30% de los nuevos diagnósticos). La característica que explica el diagnóstico tardío es su lenta progresión clínica, que generalmente no conduce a síntomas debilitantes, hasta después de la cuarta o quinta década de vida.
Aunque se ha demostrado una reducción de la morbilidad y con ello una mejoría en la calidad de vida después del cierre de CIA independientemente de la edad, la esperanza de vida de estos pacientes en la edad adulta está disminuida en comparación con los controles sanos.
Los autores plantean este estudio para valorar el impacto en la supervivencia a medio y largo plazo del cierre de CIA en la edad adulta. Para ello incluyeron retrospectivamente a 608 pacientes con diagnóstico de CIA tipo ostium secundum y seno venoso a los que se les realizó cierre del defecto interauricular vía percutánea o quirúrgica.
Tras un seguimiento a medio-largo plazo (mediana de 6,7 años) se obtuvieron los siguientes resultados:
- No se observaron diferencias en la mortalidad entre los pacientes con cierre de CIA en comparación con la esperada en la población general emparejada por sexo y edad.
- La supervivencia de los pacientes que se sometieron a un cierre del defecto interauricular mayores de 40 años e incluso mayores de 60 años, fue similar a la esperada en la población emparejada.
- No hubo diferencias en la supervivencia según el sexo de los pacientes, ni según el tipo de abordaje utilizado para el cierre.
- La aparición de arritmias de inicio reciente después del cierre de CIA fue similar entre el abordaje percutáneo y quirúrgico.
Este estudio muestra que el cierre de CIA en la edad adulta, se asocia con una supervivencia normal en el seguimiento a medio y largo plazo, independiente de la edad en el momento del cierre, el género y el tipo de abordaje. La discrepancia con los resultados previamente publicados, se pueden deber a diferentes razones en la evolución clínica de los pacientes.
Por un lado, la selección meticulosa de los pacientes, excluyendo a aquellos con hipertensión pulmonar importante o disfunción ventricular izquierda, de tal modo que un diagnóstico y tratamiento temprano de los adultos con CIA antes de que ocurra una descompensación cardiaca y existan síntomas manifiestos, se asocian a una mejor evolución. Por otro lado, establecer la vía percutánea como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con CIA tipo ostium secundum. Por último, la mejoría en el seguimiento evolutivo de las complicaciones que ha permitido un mejor manejo de las arritmias (ablación con catéter, tromboproflilaxis, fármacos antiarrítmicos), contribuyendo a la excelente supervivencia a medio y largo plazo en comparación con los estudios previos de cierre de CIA en la edad adulta.
Además, este estudio sugiere que la dilatación auricular derecha y su ¿estiramiento? en lugar de las cicatrices quirúrgicas, son el principal sustrato fisiopatológico para la aparición de arritmias en esta población. Esto pone de manifiesto la necesidad de un cierre temprano cuando se realiza el diagnóstico, con el fin de lograr la máxima remodelación de las cavidades derechas.
Este trabajo aporta evidencia sobre la evolución pronóstica de los pacientes sometidos a cierre del defecto interauricular en la edad adulta. Así, una selección meticulosa de los pacientes y un diagnóstico y tratamiento temprano de los adultos con CIA, antes de que existan síntomas manifiestos, conducen a una mejoría en la supervivencia a medio-largo plazo. Sin embargo serían necesarios estudios futuros prospectivos con un periodo de seguimiento más largo, en el que además se analizaran el papel de la remodelación de las cavidades derechas.
Referencia
- Margarita Brida, Gerhard-Paul Diller, Aleksander Kempny, Maria Drakopoulou, Darryl Shore, Michael A Gatzoulis, Anselm Uebing.
- Heart. 2019:heartjnl-2018-314380.
