Aunque la presencia de realce tardío de gadolinio en resonancia magnética cardiaca (RMC) es un discriminador significativo de eventos en pacientes con sospecha de miocarditis, no hay datos disponibles del método óptimo de cuantificación del mismo.
Este es un estudio observacional, retrospectivo, diseñado en un único centro. Se incluyeron 670 pacientes consecutivos (48 ± 16 años) con sospecha de miocarditis valorados entre 2002 y 2015. Se llevó a cabo la cuantificación del realce tardío usando dos métodos semiautomáticos:
- El cálculo de la cantidad de masa miocárdica con captación de gadolinio en realce tardío, considerando áreas de realce aquellas cuya intensidad de señal superaba el umbral > 2,3,4,5,6 y 7 desviaciones estándar (DE) con respecto a la intensidad de señal de una región remota de referencia no realzada (adyacente a la región con realce y en el mismo corte).
- El método de cuantificación FWHM (full width at half maximum o ancho a la mitad del máximo) que cuantifica aquellas regiones que están por encima del umbral del 50% de la máxima intensidad de señal que se identifique en el área realzada.
También evaluaron el método de medición visual con dos scores: la presencia o no de captación en los distintos segmentos del ventrículo izquierdo (LGE-VPS) con un score máximo de 17 y un segundo score visual de transmuralidad (LGE-VTS) con un sumatorio de la extensión a través de la pared del miocardio con una escala de 0 a 4 (0 no captación, 1 < 25%, 2 = 26-50%, 3 = 51-75%, 4: 76-100%) con un score máximo de 68.
Se determinó la fuerza de asociación entre la cantidad de realce tardío por cada uno de estos métodos con los eventos clínicos: el endpoint primario fue el compuesto de eventos cardiacos mayores (MACE): muerte por todas las causas, insuficiencia cardiaca que ha requerido ingreso, trasplante cardiaco, arritmia ventricular sostenida (> 30 segundos), miocarditis aguda recurrente basada en biomarcadores clínicos y criterios de Lake-Louise en RMC. Además se llevó a cabo una valoración de la variabilidad inter e intra observador para cada uno de los métodos.
Los resultados fueron los siguientes: 98 pacientes (15%) tuvieron un MACE en un seguimiento medio de 4,7 años. En el modelo univariable, el método de FWHM y el umbral de 2 y 3 DE, demostraron asociación con MACE (hazard ratio [HR] 1,05, intervalo de confianza [IC] 95%: 1,02-1,08; p = 0,001; HR 1,02; IC 95%: 1,00-1,04; p = 0,001; HR 1,02, IC 95%: 1,00-1,05; p = 0,035, respectivamente), mientras que el umbral de 4 a 7 DE no alcanzó asociación significativa. El score visual LGE-VPS también demostró asociarse con MACE (HR 1,09, IC 95%: 1,04-1,15; p < 0,001).
En el modelo multivariable, el método de FWHM, el umbral de 2 DE y el score visual LGE-VPS demostraron asociación significativa con los MACE ajustado por sexo, índice de masa corporal (IMC) y fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) (HR ajustadas de 1,04, 1,02 y 1,07; p = 0,009, p = 0,035 y p = 0,005, respectivamente). Los mayores grados de reproducibilidad inter e intra observador los tuvieron los métodos de FWHM y LGE-VPS basándose en sus altos valores de coeficiente de correlación intraclase (CCI).
Con estos datos, los autores concluyen que el FWHM es el método de cuantificación semiautomático óptimo para estratificar el riesgo de los pacientes con sospecha de miocarditis, demostrando una fuerte asociación con los MACE y una alta consistencia de la técnica. También reconocen el método visual (LGE-VPS) como un método alternativo fiable con una comparable asociación con MACE y reproducibilidad en estos pacientes.
Comentario
En la literatura ya se ha demostrado con anterioridad que la cantidad de masa de ventrículo izquierdo captante de gadolinio en secuencias de realce tardío, tiene valor pronóstico en pacientes con sospecha de miocarditis, asociándose de forma proporcional a mayor número de eventos.
Existen distintos métodos de cuantificación de la cantidad de realce tardío relacionada con la masa total del ventrículo izquierdo. Estos métodos de cuantificación se han estudiado para otras patologías como la miocardiopatía hipertrófica o el infarto agudo de miocardio, sugiriéndose en estudios previos que no son totalmente intercambiables ya que, por ejemplo, distintos umbrales pueden infra o sobreestimar la extensión de realce y puede existir mayor o menor reproducibilidad de los distintos métodos.
Este estudio es el primero que intenta definir el método óptimo de cuantificación de captación de gadolinio en pacientes con el diagnóstico de sospecha de miocarditis.
Aunque la hipótesis inicial era evaluar qué método semiautomático se asocia mejor con la predicción de eventos, también han evaluado los métodos de medición visual (LGE-VPS y LGE-VTS) antes descritos.
En el análisis multivariable (incluyendo edad, sexo, IMC y FEVI), el porcentaje de extensión de realce tardío de gadolinio usando el método FWHM fue un predictor de eventos, resultado que se mantuvo cuando se añadió la variable de presentación aguda o subaguda (comienzo de síntomas < 2 semanas antes de la resonancia o ≥ 2 semanas) y la de distintos campos magnéticos (1,5 y 3,0 T). También el porcentaje de extensión de realce usando el método de 2 DE y el score visual (LGE-VPS) fueron predictores independientes de eventos en el análisis multivariable, dato que se mantuvo al incluir la variable miocarditis aguda/subagduda.
Además de los resultados arriba referenciados, los autores encuentran un incremento de un 9% de riesgo de presentar un MACE por cada segmento anormal con realce tardío detectado con el score visual (LGE-VPS).
Una de las limitaciones reconocida es que no hay referencias clínicas para poder valorar la exactitud de estos métodos por lo que optaron como alternativa por estudiar su asociación con los eventos clínicos. Otro punto débil sería la realización de estudios con resonancias de distinto campo (1,5 y 3,0 T) si bien en el análisis multivariable no se ha encontrado que ello tuviera impacto significativo en los resultados.
Es de destacar que una vez más, también para los pacientes con sospecha de miocarditis, el método de cuantificación de realce FWHM es el que presenta mayor reproducibilidad, acorde a lo definido en estudios previos que han comparado los distintos métodos de cuantificación en otras patologías como infarto de miocardio o miocardiopatía hipertrófica.
Referencia
- Christoph Gräni, Christian Eichhorn, Loïc Bière, Kyoichi Kaneko, Venkatesh L. Murthy, Vikram Agarwal, Ayaz Aghayev, Michael Steigner, Ron Blankstein, Michael Jerosch-Herold and Raymond Y. Kwong.
- J Cardiovasc Magn Reson. 2019; 21: 14.
