Estudio retrospectivo observacional realizado en cinco hospitales de Estados Unidos con el propósito de evaluar la factibilidad y los resultados de la estimulación hisiana.
Para ello se incluyó a 106 pacientes y se distinguieron dos grupos. En el grupo I (que incluyó 33 pacientes) la estimulación hisiana se realizó como estrategia “de rescate”, en aquellos pacientes en los que se produjo fallo del implante del cable del ventrículo izquierdo o que no fueron respondedores a la terapia de resincronización clásica. En el grupo II (que incluyó 73 pacientes) la estimulación hisiana se eligió como primera opción e incluyó pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV) completo, bloqueo de rama y aquellos con alto porcentaje de estimulación ventricular derecha, todos ellos con indicación de terapia de resincronización cardiaca (TRC). La estimulación hisiana se llevó a cabo de forma exitosa en 95 de los 106 pacientes incluidos (90%), 30 pacientes del grupo I y 65 del grupo II. Del total de pacientes, la media de edad fue de 71 ± 12 años, con un 30% de mujeres, 45% de pacientes con bloqueo de rama, 39% con alto porcentaje de estimulación ventricular y un 16% con bloqueo AV. Se consiguió captura de His y corrección del bloqueo de rama con un umbral de 1,4 ± 0,9 V y 2,0 ± 1,2 V a 1 ms respectivamente. Durante una media de seguimiento de 14 meses ambos grupos demostraron un estrechamiento del QRS de 157 ± 33 ms a 117 ± 18 ms (p = 0,0001), un aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 30 % ± 10 % al 43 % ± 13 % (p = 0,0001) y una mejoría de la clase funcional (CF) de la New York Heart Association (NYHA) de 2,8 ± 0,5 a 1,8 ± 0,6 (p < 0,0001). En siete pacientes se describieron complicaciones relacionadas con el cable.
Los autores concluyen que la estimulación en el His es una prometedora alternativa como TRC que podría ser considerada de rescate en pacientes en los que falla la estimulación biventricular así como una alternativa de primera elección sobre esta.
Comentario
La TRC está indicada de forma generalizada en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con disfunción ventricular izquierda grave (FEVI ≤ 35%) y que se encuentran en CF II, III o IV (si ambulatorios) de la NYHA, que presenten bloqueo de rama izquierda (BRIHH) con QRS > 150 ms a pesar de encontrarse bajo un tratamiento médico óptimo, con menor grado de recomendación si presentan QRS >150 sin BRIHH o QRS 120-150 ms, así como en pacientes con disfunción ventricular que precisan alto porcentaje de estimulación ventricular1.
Hasta ahora la terapia de resincronización de elección para estos pacientes es la estimulación cardiaca simultánea (en ventrículo derecho [VD] e izquierdo [VI]), utilizando para la estimulación del VI el implante del cable de estimulación a través de una rama del seno coronario, siendo preferible una rama lateral o posterolateral.
Para realizar una TRC óptima el porcentaje de estimulación debe estar cercano al 100%, habiéndose descrito numerosas causas para que el paciente no alcance dicho porcentaje como son la presencia de fibrilación auricular (FA), arritmias supraventriculares, extrasistolia ventricular frecuente, etc; además de otras causas de fallo de la terapia como es una posición inadecuada en el VI en zonas de miocardio necrosado, etc; habiéndose descrito una tasa de fracaso de esta terapia que ronda el 30%.
Debido a estos resultados, en los últimos años se han buscado alternativas a la estimulación biventricular clásica, siendo la estimulación en el His una de las técnicas más prometedoras.
La estimulación hisiana no es un concepto nuevo puesto que desde el año 2000 se han realizado publicaciones demostrando resultados de esta terapia. En los pacientes con estimulación del VD a largo plazo se producen efectos nocivos hemodinámicos, funcionales y estructurales debido a la activación asíncrona del VI. En este grupo de pacientes, numerosos estudios han demostrado que la estimulación hisiana mejora la FEVI de forma significativa respecto a la estimulación en el VD2-4.
Una de las limitaciones de su uso ha sido la complejidad técnica de llevar a cabo el implante en el lugar adecuado para conseguir una estimulación en el His de forma selectiva. Actualmente se han desarrollado nuevos materiales, cables y vainas que permiten un mejor alcance y fijación del cable en la posición correcta. Otra limitación es que requiere un voltaje de salida mayor con mayor consumo de batería.
En 2017 se publicó el primer estudio en el que se realizó estimulación en el His en lugar de biventricular en pacientes con indicación de resincronización. Incluyó a 21 pacientes, con un éxito del implante en 16 de ellos y con un seguimiento de 12 meses. En los resultados obtenidos el QRS se estrechaba de forma significativa de 180 ± 23 ms a 129 ± 13 ms, con mejoría CF NYHA III a II, así como un incremento de la FEVI del 27% ± 10% al 41% ± 13% y el diámetro telediastólico del VI (DTDVI) pasó de 5,4 ± 0,4 cm a 4,5 ± 0,3 cm5 .
Posterior a este estudio se han publicado otros con resultados comparables. En todos los casos se trata de estudios observacionales, sin haber aún resultados de ensayos clínicos. Se encuentra en marcha el ensayo clínico His-SYNC en el que quiere comparar la estimulación en el His con la estimulación biventricular.
El estudio en el que nos centramos se trata del estudio multicéntrico más grande realizado que evalúa la utilidad de la estimulación hisiana como alternativa a la biventricular. Se realizó un seguimiento clínico al mes, 3 meses y 12 meses del implante y remoto cada 3 meses. Se evaluaron la amplitud de la onda R, los umbrales de captura (todos ellos con un ancho de pulso de 1 ms) y la impedancia del cable de estimulación, el tipo y porcentaje de estimulación, las complicaciones relacionadas con el cable, a nivel ecocardiográfico se evaluó la FEVI, el DTDVI (preimplante, a los 3, 6 y 12 meses posimplante) y a nivel clínico se evaluó el desarrollo de FA de novo, las hospitalizaciones por IC y la mortalidad por cualquier causa.
En cuanto a la factibilidad de la técnica, se consideró fallo del implante si se precisó más de cinco intentos de posicionamiento del cable en el His para conseguir umbrales adecuados o si se utilizaron más de 20 minutos de escopia. El procedimiento de implante fue llevado a cabo utilizando el cable SelectSecure de Medtronic en todos los pacientes mediante el uso de dos vainas, C315HIS o C304 de Medtronic. Para mapear el His se utilizó el mismo cable de estimulación. En aquellos pacientes con bloqueo de rama se mapeó hasta conseguir el reclutamiento de las fibras de la rama dañada con estrechamiento del QRS de al menos un 20%. Se consiguió una elevada tasa de éxito del implante (90%), con un estrechamiento del QRS en el 92% de los pacientes con bloqueo de rama.
La estimulación fue selectiva en un 50%. Según otros estudios, no hay diferencias significativas en los resultados dependiendo de si es selectiva o no selectiva, aunque en este caso no se ha analizado.
En cuanto a los resultados de seguridad, los umbrales de captura fueron razonables, de 1,4 ± 0,9 V a 1 ms, y de 2 ± 1,2 V a 1 ms para conseguir un estrechamiento del QRS si presentaban bloqueo de rama. En ambos casos presentaron un ligero aumento no significativo en el primer mes del implante, aunque hubo siete casos en los que el umbral aumento > 5 mV pasados los 6 meses del seguimiento (tres requirieron extracción del cable y en otros cuatro un aumento en la amplitud de salida). No hubo ninguna complicación relacionada con el cable y un paciente presentó infección de la bolsa a los 6 meses requiriendo explante del dispositivo.
En cuanto a resultados de eficacia, se consideró que la estimulación era eficaz si se conseguía reclutar el haz de His y mantener un QRS < 120 ms o si se conseguía un estrechamiento ³ 20% en presencia de bloqueo de rama. Se consideró respuesta ecocardiográfica si se producía mejoría de la FEVI ³ 5% (super-respuesta si mejoría de la FEVI ³ 20% o FEVI > 50% en pacientes con FEVI previa < 35%) y respuesta clínica si había mejoría en un grado de la CF de la NYHA y ningún ingreso por IC.
De forma global, se consiguió un estrechamiento del QRS de 157 ± 33 ms a 117 ± 18 ms (p = 0,0001). De forma detallada, el estrechamiento fue de 163 ± 20 ms a 113 ± 18 ms (p = 0,0001) si el paciente presentaba BRIHH y de 161± 29 ms a 123 ± 10 ms (p = 0,0006) si presentaban QRS ancho sin BRIHH.
La FEVI mejoró del 30 % ± 10 % al 43 % ± 13 % (p = 0,0001), con un aumento > del 5% en el 73%, aunque sorprendentemente no se objetivaron diferencias significativas en cuanto al DTDVI. Este hecho podría deberse a que los estudios ecocardiográficos no fueron estandarizados ni se llevaron a cabo en el mismo centro, además de que solo se recogieron datos en el 88% de los pacientes.
En cuanto a resultados clínicos hubo una mejoría de la CF de la NYHA de 2,8 ± 0,5 a 1,8 ± 0,6 (p < 0,0001), cinco pacientes ingresaron por IC, dos desarrollaron FA de novo y se documentaron seis muertes, ninguna de ellas de causa cardiovascular.
La principal limitación de este estudio es que se trata de un estudio observacional retrospectivo. Por lo tanto, no compara los resultados en estos pacientes a los que se les ha realizado estimulación en el His con respecto a otro grupo tratados con el procedimiento gold standard (estimulación biventricular).
Los grupos creados, sobre todo el grupo II, incluyen pacientes con indicaciones de resincronización muy heterogéneas. Por otro lado, aunque los autores afirman que no hay diferencias significativas entre ambos grupos salvo en la mayor presencia de FA en el grupo II (con las implicaciones que ello podría suponer en cuanto al porcentaje de estimulación), no se comparan ambos grupos del estudio entre sí.
Otra limitación importante es la ausencia de información acerca del tratamiento farmacológico que reciben los pacientes, un dato especialmente importante en aquellos pacientes con disfunción ventricular.
En conclusión, la estimulación hisiana parece una alternativa prometedora con una alta tasa de éxito en los resultados objetivados en los estudios observacionales como el que tratamos, aunque se deben llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados que comparen esta técnica con la TRC convencional para valorar la superioridad de la misma. Además es posible que se deban mejorar ciertos aspectos técnicos, así como el mayor gasto de batería debido a los mayores umbrales de estimulación.
Referencia
- Parikshit S. Sharma, Gopi Dandamudi, Bengt Herweg, David Wilson, Rajeev Singh, Angela Naperkowski, Jayanthi N. Koneru, Kenneth A. Ellenbogen, Pugazhendhi Vijayaraman.
- Heart Rhythm. 2018;15(3):413-420 doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.014.
Bibliografía
- Guía de práctica clínica de la ESC 2013 sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2014;67(1):58.e1-58.e60.
- Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing. Abdelrahman et al. J. Am Coll Cardiol. 2018 May 22;71(20):2319-2330.
- Permanent His-Bundle pacing: Long term lead performance and clinical outcomes. Heart Rhythm. 2018 May;15(5):696-702.
- Permanent, Direct His-Bundle Pacing. A Novel Approach to Cardiac Pacing in Patients With Normal His-Purkinje Activation. Circulation. 2000;101:869–877.
- Permanent His-bundle pacing for cardiac resynchronization therapy: Initial feasibility study in lieu of left ventricular lead. Heart Rhythm. September 2017. Volume 14, Issue 9, Pages 1353–1361.
