El valor pronóstico del ventrículo izquierdo no compactado (VINC) en los pacientes con y sin disfunción ventricular y con presencia de realce tardío de gadolinio (RTG) es incierta. Sabemos que la no compactación aislada es una presentación peculiar de varias formas de cardiomiopatías no isquémicas o una cardiopatía específica que aún se encuentra en debate, como es la miocardiopatía no compactada, y que incluso la hipertrabeculación también se puede observar en sujetos sanos.
Los criterios actuales para el diagnóstico de VINC son independientes del deterioro de la función global sistólica o regional y/o la presencia de fibrosis miocárdica. Sin embargo, la mayoría de los estudios actuales que han evaluado al papel pronóstico de VINC incluyen pacientes con disfunción ventricular izquierda y/o fibrosis.
Hasta ahora, la importancia pronóstica del VINC en pacientes con función ventricular izquierda preservada y RTG negativo ha sido poco investigada. En este metaanálisis se incluyeron 574 pacientes con criterios de VINC por cardiorresonancia magnética (CRM) y 677 pacientes sin criterios de no compactación. 121 pacientes con VINC (21%) y 135 pacientes sin VINC (20%) presentaron el evento combinado compuesto por muerte cardiaca, eventos duros (muerte súbita cardiaca, descarga apropiada de DAI, muerte súbita cardiaca resucitada, trasplante cardiaco, implante de asistencia ventricular izquierda), hospitalización por insuficiencia cardiaca, evento isquémico o tromboembolismo.
En pacientes con VINC, el evento combinado ocurrió en 56 de 163 pacientes que presentaron RTG (34%) y en 65 de 411 pacientes con ausencia de RTG (16%). Los resultados del metaanálisis mostraron que la presencia de RTG se asoció con la presencia del evento combinado (OR 4,9; IC 95% 1,63-14,6; p < 0,005), muerte cardiaca OR: 9,8; IC 95% 2,44-39,5; p < 0,001), y el combinado de eventos duros (OR: 4.1; IC 95% 1.15-14.5; p < 0.03). La presencia de RTG se asoció con una mayor prevalencia del evento combinado, tanto en el grupo de pacientes con VINC y fracción de eyección preservada (OR: 6,1; IC 95% 2,1-17,5; p < 0,001) como con disfunción ventricular izquierda (p < 0,001).
Por tanto, los pacientes con VINC y ausencia de RTG tienen un mejor pronóstico que aquellos con VINC y presencia de RTG. Cuando los pacientes muestran RTG y la función global sistólica está preservada no se esperan eventos cardiacos duros. Los autores concluyen que se debe considerar la CRM en el diagnóstico y pronóstico del VINC para permitir una estratificación de riesgo apropiada e identificación de pacientes que necesitan un seguimiento más cercano y un tratamiento médico más agresivo.
Comentario
El VINC es simplemente una apariencia del ventrículo que debe ser interpretada junto con datos adicionales en un contexto clínico específico. El miocardio no compactado puede observarse sin una patología cardiaca adicional y, a menudo, se detecta de forma accidental. En ocasiones también puede ser reversible, como ocurre en los atletas después de la desadaptación al ejercicio. En estas circunstancias, debe preferirse el término “hipertrabeculación” en lugar de “cardiomiopatía no compactada”.
Por otra parte, también se puede ver en pacientes con evidencia clínica y diagnóstica de una miocardiopatía, como en el contexto de la cardiomiopatía dilatada, la miocardiopatía hipertrófica, etc. Por lo tanto, cuando se encuentra el patrón de VINC, el término “cardiomiopatía” se debe usar con precaución, y se debe ejercer un juicio clínico, no solo basándonos en definiciones estrictas o criterios diagnósticos simples.
Esta evidencia resalta el importante papel de la CRM, no solo en lo que respecta al diagnóstico sino también en la estratificación del riesgo, el tratamiento y otras opciones terapéuticas futuras. La CRM proporciona una evaluación precisa y reproducible de los volúmenes ventriculares y la función sistólica, así como permite detectar áreas macroscópicas de la fibrosis miocárdica que podrían actuar como un controlador de diagnóstico.
En pacientes con función sistólica global normal y ausencia de fibrosis miocárdica, los médicos podrían tranquilizarse incluso en presencia de un VINC significativo, y sería apropiada una estrategia expectante de controles periódicos. En contraste, cuando se detecta fibrosis miocárdica en pacientes con VINC, con o sin función sistólica global alterada, se debe considerar un alto nivel de sospecha de posibles eventos cardiacos futuros y, por lo tanto, los pacientes deben seguirse y tratarse como un paciente con una miocardiopatía no isquémica. Los resultados del metaanálisis han demostrado que la presencia de RTG en pacientes con un VINC se asocia a un mal pronóstico, independiente de los valores de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo.
Referencia
- Grigoratos C, Barison A, Ivanov A, Andreini D, Amzulescu MS, Mazurkiewicz L, De Luca A, Grzybowski J, Masci PG, Marczak M, Heitner JF, Schwitter J, Gerber BL, Emdin M, Aquaro GD.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Mar 13. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/j.jcmg.2018.12.029
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