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¿Retiramos la digoxina en los pacientes ingresados por ICFEr?

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El efecto perjudicial de la retirada de digoxina en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que reciben inhibidores de la renina-angiotensina (IECA) está bien documentado. Los autores quieren valorar los efectos de la retirada de digoxina en pacientes hospitalizados con ICFEr que reciben los más actuales tratamientos médicos recomendados.

Para ello analizaron los 3.499 pacientes con ICFEr del registro OPTIMIZE-HF en tratamiento con digoxina previo al ingreso. La digoxina fue retirada en 721 pacientes, y realizando un análisis de propensión se acumuló una cohorte pareada de 698 parejas de pacientes equilibrados en función a 50 características basales. Se analizaron los siguientes objetivos: reingreso por insuficiencia cardiaca (IC), reingreso por todas las causas, mortalidad por todas las causas y objetivo combinado de reingreso por IC o mortalidad por todas las causas. El análisis se realizó a los 30 días, 6 meses, 1 año y 4 años tras el alta hospitalaria.

A los 30 días del alta la retirada de digoxina se asoció de manera significativa a mayor riesgo de mortalidad y combinación de mortalidad y reingreso por IC, pero no de reingresos por IC o cualquier causa. En el análisis a los 6 meses y 1 año la interrupción de digoxina aumentó significativamente el riesgo en todos los resultados, manteniéndose este aumento de riesgo hasta los 4 años, excepto en la mortalidad por todas las causas.

Los autores concluyen que entre los pacientes ingresados por ICFEr con tratamiento médico optimizado y digoxina, la retirada de esta última conlleva malos resultados.

Dra. Eva Díaz: "Primer estudio que muestra que en pacientes ingresados por ICFEr en tratamiento médico optimizado más digoxina, la retirada de esta última conlleva resultados adversos" #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

La ausencia de beneficio sobre la mortalidad en el estudio DIG, asociada a la aparición de otros tratamientos médicos con probada eficacia y efectividad en la disminución de mortalidad por todas las causas y hospitalización, ha conducido a un marcado descenso en el uso de digoxina en pacientes con ICFEr.

Respecto al uso de la digoxina, ya en 1943 se publicó el primer estudio sistemático que mostró que la retirada de digoxina empeoraba los síntomas de IC en un 80% de los pacientes. En ese estudio, así como en varios posteriores, muchos pacientes estaban en fibrilación auricular confundiendo si el efecto terapéutico era secundario al bloqueo nodal atrioventricular o a su efecto inotrópico. Cinco décadas más tarde, los estudios PROVED y RADIANCE realizados en pacientes estables con ICFEr mostraron que la suspensión de la digoxina conllevaba empeoramiento clínico, de la capacidad funcional y de la función cardiaca. La utilidad clínica de la digoxina se corroboró en 1997 con el estudio DIG realizado en 6800 pacientes con ICFEr y ritmo sinusal, donde demostró reducir los reingresos por IC, aunque no la mortalidad por todas las causas de manera significativa.

Este estudio actual obtiene información del registro OPTIMIZE-HF donde 11.900 pacientes fueron dados de alta hospitalaria por IC con fracción de eyección (FE) ≤ 45% (se consideró este punto de corte dado que fue el usado en el estudio DIG). De ellos, 3.499 pacientes estaban en tratamiento con digoxina previo al ingreso y en 721 se retiró al alta hospitalaria. Para valorar su evolución clínica se realizó un estudio de apareamiento por puntuación de propensión, donde la suspensión de la digoxina fue la variable dependiente y otras 50 características basales (demográficas, clínicas, de laboratorio y terapéuticas) fueron usadas como covariantes, encontrándose cohorte pareada en 698 de estos pacientes. Dado que el empeoramiento de la función renal durante el ingreso es una de las razones comunes para la retirada de la digoxina este dato fue representado también en el estudio de cohortes pareadas.

Entre los 1.396 pacientes emparejados la edad media fue de 76 ± 11 años, la FE de 28 ± 9% y 41% eran mujeres, teniendo aproximadamente un 45% de los pacientes antecedentes de fibrilación auricular. Antes del apareamiento los pacientes con retirada de digoxina eran mayores, tenían mayor FE y menos de ellos tenían el tratamiento optimizado. Tras el análisis estadístico se retiraron estos sesgos.

Los hallazgos del estudio muestran que el riesgo del objetivo combinado de reingreso por IC y mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor durante todo el seguimiento en el grupo de retirada de digoxina. Analizados los resultados de manera independiente, los reingresos por IC aumentaron de manera significativa a partir de los 6 meses (hazard ratio [HR]1,31; p = 0,005) y continuaron, al menos, hasta los 4 años (HR 1,21; p = 0,007) tras la retirada de digoxina, aunque no fuera significativo en los primeros 30 días al alta (HR 1,19; p = 0,226). De manera similar se comportó el análisis de reingreso por todas las causas. En contraste, la asociación de la retirada de la digoxina con un aumento de mortalidad fue significativa en los 30 primeros días (HR 1,80; p = 0,001) desapareciendo a los 4 años (HR 1,09; p = 0,163).

La explicación de los resultados de este estudio podría relacionarse, a parte del mecanismo inotrópico, con la supresión neurohormonal producida por la digoxina, específicamente del sistema nervioso simpático. El esperado aumento de la activación neurohormonal en pacientes descompensados podría explicar estos efectos más pronunciados. Los resultados del estudio apoyan esta teoría de mecanismo de actuación, dado que en el único subgrupo donde la retirada de digoxina no se asoció de manera significativa a los 4 años a reingreso por IC o mortalidad es en los pacientes en tratamiento con betabloqueantes al alta hospitalaria. Esto plantea la posibilidad de que el tratamiento con digoxina podría ser particularmente útil en pacientes con ICFEr que no pudieran ser tratados con betabloqueantes.

"Dado el mecanismo de actuación por supresión neurohormonal específicamente sobre el sistema simpático, la digoxina podría ser muy útil en pacientes con ICFEr que no pudieran ser tratados con betabloqueantes", dice la Dra. Eva Díaz #BlogSEC Tuitéalo

Como limitaciones del estudio se puede barajar la existencia de algún sesgo en alguna característica basal no incluida en las covariantes estudiadas, así como falta del seguimiento terapéutico en el registro tras el alta hospitalaria, sin valorar el reinicio o la retirada de fármacos, así como de titulación de los mismos.

Como conclusión, los autores del artículo y del excelente editorial que le acompaña, destacan que además del actual tratamiento optimizado de la ICFEr recomendado en las guías (inhibidores enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes e inhibidores receptores de mineralocorticoides...), el abandono de la digoxina no está justificado dado que su papel todavía no ha sido bien definido. 

Referencia

Digoxin discontinuation and outcomes in patients with heart failure with reduced ejection fraction

  • Awais Malik, Rav Masson, Steven Singh, Wen-Chih, Milton Packer, Bertram Pitt, Finn Waagstein, Charity J. Morgan, Richard M. Allman, Greg C. Fonarow and Ali Ahmed.
  • J Am Coll Cardiol 2019;74:617-27.

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