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Utilidad de la RMC en el diagnóstico y pronóstico de la insuficiencia aórtica

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La cuantificación de la gravedad de la insuficiencia aórtica (IA) se realiza de forma estándar con ecocardiograma, evaluándose un conjunto de parámetros semicuantitativos. Se considera que el parámetro con mayor potencia para valorar la gravedad de la IA es la presencia de inversión holodiastólica del flujo en la aorta descendente. Sin embargo, en muchos casos la evaluación ecocardiográfica se ve limitada por problemas de ventana acústica y por la excentricidad del jet regurgitante.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2017 indican que se debe realizar una evaluación con resonancia magnética cardiaca (RMC) de la fracción regurgitante (FR) y del volumen regurgitante (VR) cuando el ecocardiograma no sea concluyente, pero no existe consenso sobre qué valores de corte de estos parámetros permiten diferenciar la IA significativa. Además, hay pocos datos sobre el valor pronóstico de la RMC en la IA.

En este estudio se ha realizado un análisis en un único centro con seguimiento prospectivo, incluyéndose 232 pacientes con IA crónica de forma consecutiva (34,5% mujeres, 55,5 ± 19,8 años) a los que se les realizó una RMC en el plazo de 4 semanas respecto a la realización del ecocardiograma. Se evaluó la gravedad de la IA por ecocardiograma de forma integrada con los parámetros actualmente recomendados (relación de diámetro de jet regurgitante respecto al del tracto de salida del VI, la vena contracta, el área del orificio regurgitante y el VR por PISA, el tiempo de hemipresión y el flujo holodiastólico reverso en la aorta torácica descendente). La evaluación por RMC se realizó con secuencias de contraste de fase codificadas por velocidad en cortes perpendiculares a la unión sinotubular y a la aorta descendente. Se midió el VR y FR en la unión sinotubular y la presencia de flujo holodiastólico reverso en la aorta descendente con curvas de flujo-tiempo. Se consideró como IA significativa cuando estaba presente este último parámetro. El evento primario fue una combinación de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular.

De los pacientes incluidos 46 (20,1%) tenían válvula aórtica bicúspide, 26 (11,2%) prótesis valvular aórtica, 8 (3,4%) cirugía de Ross y 4 (1,7%) switch arterial por trasposición de grandes vasos.

Con RMC se diagnosticaron 57 (24,6%) IA importantes (es decir, con flujo holodiastólico reverso). Mediante el análisis de curva ROC se estableció un punto de corte de FR ≥ 27% para discriminar la IA significativa o importante (sensibilidad 83%, especificidad 91%; AUC: 0,934), y VR ≥ 16 mL (sensibilidad 91%, especificidad 82%; AUC 0,924).

De entre los 148 pacientes con IA ligera a moderada por ecocardiograma, 10 (6,8%) tenían flujo holodiastólico reverso por RMC, reclasificándose como IA importante. Por otro lado, de 44 pacientes con IA importante por ecocardiograma, 15 (34,1%) no lo presentaron por la RMC, reclasificándose como IA no significativa. En pacientes con IA moderada a importante por ecocardiograma, 45% fueron reclasificados como IA importante.

"En este estudio, de los pacientes con IA de moderada a importante por ecocardiograma, 45% fueron reclasificados a IA importante con la RMC", dice @jesussv89 #BlogSEC Tuitéalo

Se realizó un seguimiento de 35,3 ± 26,6 meses, presentando 63 pacientes (27,2%) el evento primario (18,5% presentaron ingreso por insuficiencia cardiaca y 8,6% muerte cardiovascular). El análisis de supervivencia libre de eventos estratificado por la presencia del flujo holodiastólico reverso, mostró una mayor probabilidad de alcanzar el evento primario de forma estadísticamente significativa (log rank p = 0,042). En el análisis multivariante en que se incluyeron la edad, el NT-proBNP, la FEVI, el volumen telediastólico de ventrículo izquierdo y la FR, solo el NT-proBNP (hazard ratio [HR] 2,184 [1,468-3,248]; p < 0,001) y la presencia del flujo holodiastólico inverso medido por RMC (HR 2,774 [1,131-6,802]; p = 0,026) se relacionaron de forma significativa con el evento primario.

.@jesussv89: "El análisis de supervivencia estratificado por la presencia del flujo holodiastólico reverso mostró una mayor probabilidad de alcanzar el evento primario de forma estadísticamente significativa" #BlogSEC Tuitéalo

Los autores concluyeron que en la IA crónica la RMC añade información diagnóstica y pronóstica.

Comentario

La valoración de la gravedad de la IA por ecocardiograma puede ser difícil, especialmente diferenciar entre moderada e importante. Uno de los parámetros ecocardiográficos más fiables para el diagnóstico de la IA grave es la presencia de flujo holodiastólico reverso en aorta descendente, pero en muchas ocasiones por limitación de ventana acústica no se puede obtener una medición fiable. De hecho, en este estudio este parámetro no fue interpretable en un 39,7% de las ecocardiografías.

Sin embargo, con la RMC se pueden realizar medidas del flujo in vivo para cuantificar la IA, además de cuantificar perfectamente los volúmenes ventriculares, por lo que es una técnica de gran valor añadido. Únicamente se requieren más estudios que relacionen los puntos de corte del VR y FR aórticos con eventos cardiovasculares ulteriores, para así sentar la indicación quirúrgica en base a estos valores cuantitativos

En el excelente editorial que acompaña al artículo, Saul G Myerson recomienda unos valores orientativos de FR para establecer la importancia de la IA de 35-40%, y expone los puntos débiles de este trabajo, a saber:

  1. Se define como parámetro diagnóstico de referencia de IA grave la presencia de flujo holodiastólico reverso en aorta descendente, por ser el más preciso en ecocardiografía, pero realmente en RMC no existen estudios previos que apoyen su uso, y por otra parte la RMN permite una valoración cualitativa que queda infravalorada en este estudio.
  2. Inexplicablemente, no se incluye el reemplazo valvular aórtico dentro del objetivo primario.
  3. No se indican cuantos pacientes estaban sintomáticos al inicio del estudio.
  4. Un 30% de pacientes de la muestra tenían fibrilación auricular, que reduce la precisión de la cuantificación del flujo, particularmente si la variabilidad de la frecuencia cardiaca es alta.

Pese a estas limitaciones, este estudio apoya el uso de la RMC para complementar la valoración ecocardiográfica de la IA en los casos en que esta no es concluyente. Pese a que el flujo holodiastólico reverso aporta información pronóstica, creemos que este parámetro no debería usarse forma individual sino junto con el resto de los datos cuantitativos del flujo disponibles. Debido a la falta de estudios clínicos con RMC, es todavía difícil establecer unos puntos de corte consensuados que definan la IA importante o significativa, pero esto no debe ser un freno para el uso de la RMC como la herramienta potencialmente ideal para la mejor valoración de la IA, tanto para los médicos como para los pacientes.

Referencia

Diagnostic and Prognostic Utility of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Aortic Regurgitation

  • Andreas A. Kammerlander, Matthias Wiesinger, Franz Duca, Stefan Aschauer, Christina Binder, Caroline Zotter Tufaro, Christian Nitsche, Roza Badre-Eslam, Robert Schönbauer, Philipp Bartko, Dietrich Beitzke, Christian Loewe, Christian Hengstenberg, Diana Bonderman, Julia Mascherbauer.
  • J Am Coll Cardiol Img. 2019; 12: 1474-1483.

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