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Papel de la RMC en el infarto sin lesiones coronarias obstructivas

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El porcentaje de pacientes que sufre un síndrome coronario agudo (SCA) sin lesiones coronarias obstructivas identificables en la coronariografía oscila entre el 1% y el 14%. En estos casos hablamos de infarto agudo de miocardio con coronarias sin lesiones obstructivas, cuadro más conocido por sus siglas en inglés como MINOCA (Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Arteries).

Aunque se piensa que los pacientes con MINOCA presentan un mejor pronóstico que el resto de pacientes con SCA, algunos estudios demuestran una mortalidad global a 1 año de hasta el 5%. Por ello, profundizar en el diagnóstico para identificar la verdadera causa del SCA en este grupo de enfermos es fundamental para un adecuado manejo diagnóstico-terapéutico, siendo la resonancia magnética cardiaca (RMC) la técnica diagnóstica por excelencia. El objetivo de este estudio fue determinar el valor de la RMC y otros factores de riesgo convencionales para definir el pronóstico en pacientes con MINOCA.

Se trata de un estudio observacional, longitudinal, que incluyó de forma retrospectiva a 388 pacientes consecutivos ingresados con el diagnóstico de MINOCA (definido como dolor torácico, elevación de troponinas y arterias coronarias no obstructivas) y que habían sido sometidos a una RMC. El protocolo de adquisición de la resonancia incluyó secuencias cine (análisis de anatomía y función cardiaca), secuencias potenciadas en T2 (identificación edema) y secuencias de realce tardío de gadolinio (caracterización tisular). En función de los hallazgos, los pacientes eran clasificados en cuatro categorías: infarto de miocardio (embólico/recanalización espontánea), miocarditis, cardiomiopatía (miocardiopatía dilatada, hipertrófica, amiloidosis o tako-tsubo, entre otras) o ausencia de cardiopatía estructural por RMC. Los pacientes fueron seguidos de forma prospectiva durante más de 3 años, siendo el objetivo primario del estudio la mortalidad por cualquier causa.

Los resultados fueron los siguientes: la RMC se realizó tras una mediana de 37 días desde el evento agudo, siendo capaz de identificar la causa responsable del MINOCA en un 74% de los casos. Los diagnósticos más prevalentes fueron el infarto de miocardio (25%), miocarditis (25%) y miocardiopatías (25%). El 26% de los pacientes restantes no presentaron cardiopatía estructural por RMC. Dentro del grupo de miocardiopatías, el 43% presentó hallazgos compatibles con el diagnóstico de tako-tsubo, el 29% con el de miocardiopatía dilatada y el 18%, con miocardiopatía hipertrófica. Tras un seguimiento de 3,5 años, la tasa de mortalidad global fue del 5,7%. En el análisis univariado, los parámetros de imagen obtenidos por RMC y los factores de riesgo convencionales que demostraron ser predictores de mortalidad con una p < 0,05 fueron: el volumen telediastólico indexado del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el diagnóstico por RMC de una miocardiopatía, la edad, el valor de la troponina y la presentación del cuadro agudo como SCA con elevación del ST. En el análisis multivariado, sin embargo, solo el diagnóstico de miocardiopatía por RMC como causa responsable del MINOCA (hazard ratio [HR] 3; p = 0,03) y la presentación del evento agudo como un SCA con elevación del ST (HR 3,10; p = 0,01) resultaron estadísticamente significativos como factores predictores de mortalidad por cualquier causa.

Los autores concluyen que la RMC permite identificar la causa responsable del MINOCA en 3 de cada 4 pacientes, siendo la miocardiopatía (junto con la presentación del evento agudo como SCA con elevación del ST) los factores asociados a un peor pronóstico.

"La RMC permite identificar la causa responsable del MINOCA en 3 de cada 4 pacientes", señala @mrnpasiz #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Este estudio confirma la utilidad de la RMC en el diagnóstico de las causas subyacentes del MINOCA. Sin embargo, esto no es una novedad, y su uso ya está recomendado en las actuales guías de práctica clínica para el manejo de esta entidad.

Asimismo, el trabajo también confirma la no-benignidad de este cuadro, con una mortalidad global de los pacientes con MINOCA en este estudio del 5,7%. Estos hallazgos son concordantes con el resto de estudios publicados.

El gran valor añadido de este trabajo, como bien señala Vanessa M. Ferreira en un editorial acompañante al artículo, es la caracterización que hacen los autores de las causas y factores de riesgo convencionales, que aportan un peor pronóstico a este síndrome clínico, siendo la cardiomiopatía y la presentación del evento agudo como SCA con elevación del ST los factores de mayor riesgo.

.@mrnpasiz: "El diagnóstico de miocardiopatía por RMC en pacientes con MINOCA confiere un peor pronóstico respecto al resto de entidades clínicas" #BlogSEC Tuitéalo

Entre las limitaciones, la más importante de este estudio probablemente es la ausencia de caracterización tisular del ventrículo izquierdo mediante técnicas de mapeo T1 y T2. Dichas técnicas permitirían mejorar la detección del daño miocárdico incluso en pacientes sin patología estructural aparente. Serían necesarios futuros estudios que incluyeran estas técnicas para poder clasificar incluso con mayor precisión a estos pacientes.

Referencia

Prognostic Role of Cardiac MRI and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries

  • Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, et al.
  • JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Oct;12(10):1973-1982

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