Tras el espectacular crecimiento en los últimos años de los procedimientos percutáneos sobre válvulas cardiacas, uno de los retos fundamentales sigue siendo la valoración y cuantificación mediante técnicas de imagen de las regurgitaciones residuales. En este documento se describe detalladamente la valoración ecocardiográfica, pero también la hemodinámica y angiográfica, así como el valor de la resonancia cardiaca (RC) en esta patología.
Las guías suponen un documento que permite al equipo cardiológico que realiza estas intervenciones tener una misma nomenclatura (de estructuras y localización de las mismas), afrontar de una manera unánime el reto de valorar las regurgitaciones residuales durante los procedimientos sobre válvulas para optimizar el resultado final, así como el impacto de dichas regurgitaciones residuales en el seguimiento de los pacientes. A las recomendaciones clásicas para la valoración de las regurgitaciones sobre válvulas nativas o prótesis quirúrgicas, añaden y hacen especial énfasis en cómo esos parámetros se pueden ver afectados en estos procedimientos.
En la primera parte del documento describen los cuatro principios básicos para la valoración de las regurgitaciones valvulares mediante ecocardiografía: obtención de buenas imágenes, integración de múltiples parámetros, individualizar en cada pacientes (según condiciones hemodinámicas) y utilizar un lenguaje común y preciso para describir los hallazgos. Sin embargo, ponen especial énfasis en las dificultades que supone valorar las regurgitaciones mediante ecocardiografía Doppler color, especialmente durante los procedimientos, debido a las condiciones hemodinámicas cambiantes, la sedación/anestesia del paciente, factores técnicos, así como problemas de artefactos y/o atenuación por los dispositivos implantados, detallando las medidas a tomar para minimizar estas dificultades. Otro problema común en estos procedimientos es la aparición de múltiples jets de regurgitación, lo que dificulta la cuantificación de la gravedad (a diferencia de las válvulas nativas o prótesis quirúrgicas).
Por ello, insisten en que es fundamental integrar todos los parámetros ecocardiográficos de cuantificación (Doppler color, pulsado y continuo ) tanto bi como tridimensionales, además de la valoración hemodinámica e incluso angiográfica según la válvula que sea y/o cuando persisten dudas.
Durante el seguimiento del paciente, la técnica de primera elección es siempre la ecocardiografía transtorácica (ETT), pero cuando persistan dudas en la cuantificación y su posible impacto clínico se recomienda utilizar otras técnicas de imagen como la ecocardiografía trasesofágica (ETE), angio-TAC y resonancia cardiaca.
Tras estas consideraciones generales, posteriormente se describen con gran detalle todos los procedimientos intervencionistas sobre cada una de las válvulas, empezando por la aórtica, mitral, pulmonar y tricúspide sucesivamente. En cada una de ellas hay tablas y figuras que resumen y recogen detalladamente los parámetros de cuantificación de las regurgitaciones en este contexto tanto por ETT como ETE, así como parámetros hemodinámicos/angiográficos con sus ventajas y limitaciones. Finalmente, para las dos válvulas (aórtica y mitral) sobre las que recaen la mayoría de los procedimientos percutáneos y por tanto existe más experiencia, se propone un algoritmo diagnóstico que integra los múltiples parámetros de cuantificación de las regurgitaciones valvulares residuales. Además, al final del apartado para cada una de la válvulas, se detalla la valoración mediante RC de las regurgitaciones residuales tras los distintos procedimientos.
La conclusión final es que la valoración aguda durante el procedimiento en la sala de hemodinámica requiere una integración de parámetros ecocardiográficos, básicamente transesofágicos, así como de parámetros hemodinámicos-angiográficos. Por otro lado, la evaluación tras el procedimiento requiere un estudio completo mediante ETT como técnica de primera línea, pero en casos de duda con posible trascendencia clínica, hay que utilizar otras técnicas de imagen.
Comentario
Debido al rápido desarrollo y expansión que en los últimos años han tenido los procedimientos percutáneos sobre válvulas, el cardiólogo dedicado a la imagen ha pasado a tener un papel prioritario en estos procedimientos. Como la estenosis inmediatamente tras los procedimientos valvulares no suele ser un problema, la regurgitación valvular es un reto importante aún sin resolver. En este sentido, la cuantificación, el mecanismo, número y dirección de los jets de regurgitación ocurre en circunstancias hemodinámicas diferentes a las regurgitaciones sobre válvulas nativas, por lo que su comprensión y valoración de manera global mediante la integración de todos los parámetros disponibles para cada técnica, así como la valoración mediante varias técnicas cuando sea especialmente complicado, es fundamental. Por todo ello, y dada la ausencia hasta el momento de unas claras recomendaciones acerca de la valoración mediante técnicas de imagen de las mismas, este documento, avalado por diferentes sociedades científicas, supone una importante aportación en el campo de la imagen cardiaca.
La inclusión del especialista en imagen cardiaca en el equipo que realiza estos procedimientos requiere de la utilización por parte de todos los miembros del equipo, hemodinamistas incluidos, de un lenguaje común y preciso. Por otro lado, la cuantificación de estas regurgitaciones es de una complejidad mayor que cuando estamos estudiando válvulas nativas y prótesis quirúrgicas, tanto por las condiciones hemodinámicas en las que se realizan los procedimientos, como por otros condicionantes como artefactos, múltiples jets, etc. Esto hace que la utilización de todos los parámetros disponibles, sobre todo ecocardiográficos, pero también hemodinámicos y angiográficos, deban ser integrados y valorados conjuntamente. Así mismo, en la fase posprocedimiento es fundamental la utilización de otras técnicas diagnósticas cuando la valoración de la gravedad siga siendo inadecuada o discordante con la clínica del paciente, debiendo advertir al clínico de ello. En este sentido es de resaltar la información que en estas guías aportan sobre los principales parámetros de cuantificación mediante RC de las regurgitaciones tras procedimientos percutáneos disponibles en la actualidad.
Es de destacar la extensión del documento, donde se hace un abordaje muy minucioso y sistemático de la valoración mediante técnicas de imagen de las regurgitaciones en cada válvula y para cada procedimiento, en particular en la aórtica y la mitral, donde en la actualidad se concentran la mayoría de estas técnicas. Se realiza un análisis sistemático y profuso de todos los parámetros fundamentalmente ecocardiográficos, incluyendo parámetros novedosos de ecocardiografía tridimensional. De entre todo el material de tablas, figuras y recuadros con puntos clave, quiero destacar los algoritmos de abordaje diagnóstico en la cuantificación de las regurgitaciones tanto para la válvula aórtica como para la mitral.
Considero de gran interés, al ser un documento de imagen cardiaca, el hecho de que esté complementado con un gran número de tutoriales y casos clínicos con imágenes, publicados en una página web claramente especificada en el texto y a la que se puede acceder mediante un link, haciendo que el documento sea muy práctico y visual.
Finalmente, quiero resaltar que las guías hacen énfasis en que son unas recomendaciones basadas en consenso de expertos, existiendo poca evidencia científica en la actualidad debido a la escasa experiencia con muchas de ellas, así como la ausencia de validación de ningún método de cuantificación aisladamente.
Sin embargo, y a pesar de estas limitaciones, estas guías vienen a ordenar de una manera sistemática y completa el estudio de las regurgitaciones tras procedimientos intervencionistas aportando un lenguaje común y una unificación de criterios, lo que a la hora de comunicar o publicar resultados de estas técnicas, hace que sean homogéneos en cuanto a la metodología utilizada.
Al final del documento, los autores refieren que a medida que haya más avances clínicos en estos procedimientos percutáneos sobre válvulas, se irá perfilando la metodología óptima de cuantificación de las regurgitaciones en este contexto, así como su verdadero impacto clínico y pronóstico.
Referencia
- Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, Gillam LD, Grayburn PA, Hahn RT, Inglessis I, Islam AM, Lerakis S, Little SH, Siegel RJ, Skubas N, Slesnick TC, Stewart WJ, Thavendiranathan P, Weissman NJ, Yasukochi S, Zimmerman KG.
- J Am Soc Echocardiogr. 2019 Apr;32(4):431-475.
