Las intervenciones quirúrgicas o percutáneas en adultos con cardiopatías congénitas con sobrecarga de volumen del ventrículo derecho (VD) son cada vez más frecuentes. Muchos de estos pacientes tienen insuficiencia tricuspídea (IT) asociada, sin embargo, no disponemos de evidencia sólida de la repercusión de estos procedimientos sobre la IT previa.
El objetivo de este estudio fue analizar la reducción en la gravedad de la IT tras el cierre percutáneo de la comunicación auricular (CIA) o sustitución valvular pulmonar (SVP) quirúrgica o percutánea. Para ello se diseñó un estudio observacional, retrospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes consecutivos sometidos a este tipo de intervenciones en el Hospital Royal Brompton (Londres) entre julio 2005 y diciembre de 2014. Se eligieron pacientes con al menos IT leve preoperatoria y se recogió información detallada en los estudios ecocardiográficos seriados basal, a los 6 y 12 meses tras la intervención.
Durante este periodo se incluyeron un total de 162 pacientes (edad media de 42 ± 16 años, 38% varones). La mayoría de los pacientes (101 [62,3%]) fueron sometidos a cierre de CIA (61 percutáneo frente a 40 quirúrgico) mientras que el resto (61 [37,6%]) se sometieron a SVP (3 percutáneo frente a 58 cirugía). En 18 pacientes (11,1%) se hizo una reparación simultánea de la válvula tricúspide (VT) (la decisión de reparar o no la válvula tricúspide la tomó el cirujano en el momento de la intervención). A los 6 meses de seguimiento se observó un remodelado inverso del VD en la mayoría de los pacientes con una disminución significativa del número de pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada-grave (38 [23,5%] preprocedimiento frente a 11 [6,8%] posprocedimiento; p < 0,0001), una reducción significativa en el diámetro del anillo tricuspídeo (p < 0,0001), en la distancia de coaptación (p < 0,0001) y en el área sistólica de tenting (p < 0,0001) de la válvula tricúspide. La reducción de la insuficiencia tricuspídea ocurrió tanto en los pacientes sometidos a cierre de CIA (p < 0,0001) como en aquellos con SVP (p < 0,0001), independientemente de si se sometieron a reparación simultánea de la válvula tricúspide o no (de 15,3% a 6,9% y 11,8%, a los 6 y 12 meses, respectivamente [p < 0,0001]). En el análisis de regresión logística multivariable, que incluyó todas las variables predictoras de IT residual significativa (moderada o grave) a los 12 meses en el análisis univariable, únicamente el área de la aurícula derecha (AD) (valor de corte de 23,5 cm2) permaneció como factor predictor independiente (odds ratio [OR] 1,2; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,04-1,37; p = 0,01) de reducción de la insuficiencia tricuspídea.
En definitiva, el cierre de CIA y la SVP se asociaron a una reducción significativa de la IT funcional a los 12 meses, incluso en enfermos sin reparación de la válvula tricúspide durante la intervención. Además, el área de la AD basal fue el único predictor de IT residual significativa a los 12 meses.
Comentario
La dilatación del anillo tricuspídeo secundaria a la dilatación del VD, el desplazamiento de los músculos papilares y la tracción de los velos que conforman la válvula, son los principales mecanismos descritos responsables de la insuficiencia tricuspídea funcional. Por lo tanto, un remodelado positivo precoz con reducción de la gravedad de la IT tras la descarga volumétrica del VD secundaria al cierre de CIA o SVP es un objetivo fundamental de estas intervenciones, tal como se reflejó en el presente artículo. Adicionalmente, en pacientes con tetralogía de Fallot, se han descrito otros factores intrínsecos como la presencia de fisiología restrictiva del VD que pueden contribuir en el desarrollo de la IT en esta población específica (LeeW, Yoo SJ, Roche S, et al. Determinants and functional impact of restrictive physiology after repair of tetralogy of Fallot: new insights from magnetic resonance imaging. Int J Cardiol 2013;167(4):1347–53).
Uno de los aspectos más controvertidos de este tipo de procedimientos (cierre de CIA o SVP por insuficiencia pulmonar grave con dilatación del VD), es la necesidad de intervención concomitante sobre la insuficiencia tricuspídea funcional, cuya prevalencia en la literatura es raramente reportada. En este estudio descriptivo, se encontró una reducción de la gravedad de la IT de forma significativa, incluso en aquellos pacientes en los que no se reparó la válvula tricúspide durante la intervención inicial. Sin embargo, todavía es incierto si el cierre de la CIA o la SVP de forma aislada, pueden restaurar las dimensiones del anillo valvular tricuspídeo y la función valvular, o si la anuloplastia tricuspídea es necesaria en todos o la mayoría de los casos. De hecho, en la mayoría de los estudios publicados previamente sobre estas patologías la decisión de reparación sobre la válvula tricúspide estuvo basada en el criterio del cirujano cardiaco responsable de la propia intervención. Es posible que un manejo proactivo (intervención precoz) del cierre de la CIA o la SVP, antes de que se produzca una dilatación marcada del anillo valvular tricuspídeo, pudiera reducir la necesidad de intervención posterior sobre la válvula tricúspide.
Por otro lado, no se encontraron diferencias en el tamaño y función del VD entre los pacientes con IT residual o no, tras la intervención a los 12 meses. Esto último, podría sugerir que el remodelado preoperatorio prolongado de la válvula tricúspide (dilatación del anillo e incremento de la fuerza de tracción sobre el velo septal) sería el principal responsable de la IT residual, con una influencia limitada de los cambios en el volumen y/o función del VD.
Las principales limitaciones del estudio fueron: su naturaleza retrospectiva; el mayor grado de IT basal en los pacientes a los que se les realizó cirugía concomitante sobre la VT; la decisión de reparación sobre la VT no estuvo basada en un protocolo constituido por estrictos criterios de selección, sin embargo, factores como la gravedad de la IT, el tamaño del anillo y las características anatómicas de los velos tricuspídeos fueron considerados antes de la potencial reparación de la VT; junto con un periodo de seguimiento relativamente corto de 12 meses. Por todo ello, se requieren estudios multicéntricos prospectivos de mayor tamaño y seguimiento para esclarecer cuáles son los mecanismos implicados en la IT residual posoperatoria y el remodelado del VD, definir criterios de selección de cirugía concomitante sobre la VT, y comparar la situación clínica entre aquellos que desarrollan IT residual y los que no.
Referencia
Tricuspid regurgitation severity after atrial septal defect closure or pulmonic valve replacement
- Agustin C. Martin-Garcia, Konstantinos Dimopoulos, Maria Boutsikou, Ana Martin-Garcia, Aleksander Kempny, Rafael Alonso-Gonzalez, Lorna Swan, Anselm Uebing, Sonya V. Babu-Narayan, Pedro Luis Sanchez, Wei Li, Darryl Shore, Michael A. Gatzoulis.
- Heart. 2019 Aug 23. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315287.
