Se trata de un estudio prospectivo que incluyó pacientes con estenosis aórtica grave a los que se iba a realizar un reemplazo percutáneo de la válvula aórtica (TAVI). Se realizó un ecocardiograma dirigido al estudio del ventrículo derecho (VD) preoperatorio y postoperatorio así como seguimiento clínico al mes y al año del TAVI. El objetivo fue evaluar la asociación entre la disfunción del ventrículo derecho y la muerte cardiovascular tras el TAVI.
El desarrollo del TAVI en la última década ha llevado a cambiar dramáticamente el tratamiento de la estenosis aórtica. Pacientes con riesgo intermedio o alto para el tratamiento quirúrgico ahora rutinariamente son derivados para un TAVI. A pesar de los avances destacados, algunos pacientes particularmente los que presentan múltiples comorbilidades, no se benefician del reemplazo aórtico percutáneo como se ha reportado en el registro de válvulas percutáneas, al presentar hasta un 23,7% de mortalidad. Uno de los retos es detectar esos pacientes con peor pronóstico (ya se han descrito algunos factores de peor pronóstico como el presentar un STS score > 15%, enfermedad renal avanzada enfermedad hepática avanzada, acceso no transfemoral y bajo gasto cardiaco).
El papel del ventrículo derecho no ha sido correctamente estudiado en esta población. Hasta ahora sabemos que la disfunción del ventrículo derecho se desarrolla como resultado de un aumento de presión o volumen de manera crónica, así como la presencia de arritmias. Aunque la función del VD no está incluida en el STS score, el presentar una disfunción del VD constituye habitualmente una razón para clasificar a un paciente como de alto riesgo.
En este estudio, la clasificación de la disfunción del ventrículo derecho la realizan con parámetros recomendados por la Sociedad Americana y Europea de Ecocardiografía, siendo parámetros que se obtienen con facilidad en la práctica clínica diaria ( FA < 35%, TAPSE < 1,7 y S’ < 9,5 cm/s), haciendo que los resultados obtenidos sean aplicables a nuestra práctica clínica.
De los 1.116 pacientes incluidos un 29,1% (325 pacientes) presentaron disfunción del VD. Estos presentaron, como era de esperar, un mayor STS score con mayor prevalencia de comorbilidades incluyendo mayor disfunción del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio previo, cirugía cardiovascular, disfunción renal y concomitante insuficiencia mitral y tricúspide. Los niveles de NTpro-BNP eran el doble en pacientes con disfunción del VD. Los pacientes con disfunción del VD presentaban menor área aórtica y menor gradientes, así como mayor presión pulmonar estimada. No nos ofrecen datos de medicación ni de marcadores de fragilidad, marcadores del riesgo del procedimiento ni pronósticos.
Los pacientes con disfunción del VD presentaron mayor disfunción renal aguda, mayor estancia hospitalaria y más eventos cardiovasculares al año (incluyendo infarto de miocardio). Se objetivó una notable diferencia en la mortalidad a 1 año en pacientes con disfunción del VD en comparación con los que no tenían disfunción (26,2% frente al 11,1%) y esta diferencia de mortalidad surgía de los primeros 30 días (9,9% frente al 2,7%). Tras un análisis multivariable, que incluía los factores de riesgo más relevantes, la disfunción del VD fue el mayor predictor de la mortalidad a 1 año tras TAVI (hazard ratio 2,51; intervalo de confianza del 95%: 1,64-3,86).
Así mismo, se analizó la evolución de la función del ventrículo derecho tras el TAVI. Más de la mitad presentaron una mejoría de la función del VD, pero a pesar de esta mejoría, su pronóstico era peor que aquellos sin disfunción del VD previa al TAVI. Fueron los pacientes que no mejoraron su función de VD o que empeoraron su función los que peor pronóstico presentaron a 1 año. La baja fracción de eyección y la presencia de fibrilación auricular eran predictores de la falta de recuperación de la función del VD.
Los autores concluyen que la disfunción del VD, definida según las últimas guías, contribuye a la identificación de una proporción sustancial de pacientes en la población candidata a TAVI con un aumento precoz y tardío del riesgo de mortalidad.
Comentario
Este estudio es concordante con investigaciones anteriores de menor tamaño que han objetivado una prevalencia similar y un aumento de la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular previa al TAVI. Comparado con otras variables incluidas la insuficiencia aórtica posprocedimiento y la insuficiencia tricuspídea grave, la presencia de disfunción del VD era el predictor más fuerte de supervivencia a 1 año. Los resultados de este estudio sugieren que la disfunción de ventrículo derecho es una variable pronóstica importante tanto a 30 días como a 1 año de mortalidad tras el TAVI.
Nos quedan preguntas por resolver. De los pacientes con disfunción de VD, ¿cuáles tienen mejor pronóstico? ¿Qué mejoría en los síntomas en los pacientes con disfunción de VD se deriva de un TAVI? ¿Qué podemos hacer para mejorar la función del VD tanto pre como posoperatoria? ¿Por qué mecanismos mejora la función del VD tras el TAVI?
Este estudio abre una puerta para realizar un esfuerzo en la evaluación correcta del ventrículo derecho en pacientes con estenosis aórtica, para detectar aquellos con peor pronóstico, continuar su estudio y, quizá en un futuro, poder predecir el riesgo individual de cada paciente, optimizar los tiempos y el tratamiento para mejorar su pronóstico a largo plazo.
Referencia
- Masahiko Asami, Stefan Stortecky, Fabien Praz, Jonas Lanz, Lorenz Räber, Anna Franzone, Raffaele Piccolo, George C.M. Siontis, Dik Heg, Marco Valgimigli, Peter Wenaweser, Eva Roost, Stephan Windecker and Thomas Pilgrim Asami M et al.
- JACC Cardiovasc Imaging.2019;12(4):577-87.
