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Patología aórtica: riesgo más allá del diámetro

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Los síndromes aórticos agudos (disección tipo A y rotura aórtica) son eventos asociados a una elevada morbimortalidad. Entre las poblaciones con un mayor riesgo de presentar un síndrome aórtico agudo destacan los pacientes con aortopatías genéticas (síndrome de Marfan) o los pacientes con un aneurisma de aorta torácica ascendente (AATA).

Actualmente, las guías de práctica clínica aconsejan la cirugía profiláctica (reemplazo aórtico programado) en función del diámetro aórtico. Sin embargo, datos del International Registry of Aortic Dissection (IRAD) muestran que hasta un 30-40% de las disecciones aórticas ocurren con diámetros menores al recomendado por las guías para cirugía profiláctica. Además, la medición de los diámetros aórticos (particularmente de la raíz) se ve limitada por la variabilidad inherente a la técnica utilizada y a la asimetría anatómica. Es por ello que existe un interés creciente en buscar otros marcadores (más allá del diámetro aórtico) que permitan estratificar mejor a la población con un alto riesgo de síndromes aórticos.

Los estudios que comentaremos a continuación apuntan en esta dirección de buscar nuevos marcadores de riesgo. En el primer estudio, se evalúa cómo la longitud aórtica es capaz de predecir eventos en pacientes con AATA y, en el segundo, cómo el strain y la distensibilidad medida en la aorta proximal son capaces de predecir dilatación y eventos en pacientes con síndrome de Marfan

El primer trabajo se basa en un estudio retrospectivo unicéntrico de 522 pacientes con AATA en el que se evalúan las variables asociadas a eventos aórticos mayores. Para ello se midieron los diámetros aórticos por tomografía computarizada (TAC), así como la longitud de la aorta ascendente (LAA) desde la unión sinotubular hasta el tronco braquiocefálico. Tras un seguimiento medio de 42 meses, 98 pacientes (18,8%) presentaron eventos aórticos, 64 (12,2%) presentaron disección aórtica tipo A, 5 (0,9%) rotura, 31 (5.9%) muerte de causa aórtica y 21 (4,0%) muertes de causa no aórtica. Los autores encontraron que la evaluación adicional de la longitud aórtica mejora la discriminación del riesgo en los pacientes con AATA, en comparación con la evaluación del diámetro aórtico aislado. De este modo una longitud aórtica ≥ 13 cm se asociaba a 5 veces más riesgo de eventos que una longitud < 9,9 mm. Los autores, además, describen que el incremento de la longitud aórtica es mucho menor que el diámetro (así pues, tras una disección el diámetro aumenta en un 18%, sin embargo, la longitud en un 2,7%), con una ratio de 0,18 cm/año y que se relaciona claramente con la edad. Este estudio propone, por tanto, realizar un índice de longitud aórtica (longitud aórtica indexada + diámetro aórtico indexado) para conseguir una mejor estratificación del riesgo de eventos. Un índice < 9,33 se asocia a una tasa anual de eventos < 4%.

El segundo es un estudio prospectivo, multicéntrico, en el cual se incluyeron 117 pacientes con diagnóstico de síndrome de Marfan sin complicaciones previas. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico según recomendaciones (losartán o atenolol a dosis máxima tolerada). Se les realizaron controles clínicos y de imagen cada 6 meses. Además, se realizó una resonancia magnética cardiaca (RMC) basal y al final del estudio en donde, entre otros, se valoraba el strain longitudinal, el strain circunferencial y la distensibilidad de la aorta ascendente. Tras un seguimiento medio de 86 meses la tasa de crecimiento aórtico fue de 0,62 ± 0,65 mm/año y 15 pacientes fueron sometidos a cirugía de reemplazo de raíz aórtica electiva. El strain longitudinal global de la aorta proximal, con un punto de corte de 7,7%, fue predictor independiente de la tasa de crecimiento aórtico (p = 0,001) y eventos aórticos (p = 0,023), no así el strain circunferencial ni la distensibilidad aórtica.

Comentario

Existe una falta global de conocimiento sobre la fisiología aórtica, entre otros factores, por limitaciones de las técnicas de imagen cardiaca. Esto ha conducido a que la mayoría de las decisiones clínicas vengan determinadas por una variable tan simple como el diámetro aórtico. Esta variable, presenta varias limitaciones, ya que su valor varía dependiendo del plano de corte, de la técnica de imagen utilizada o de la convención que usemos en su medida. En los últimos años, la RMC y la TAC han permitido ahondar en el conocimiento de la fisiopatología aórtica y, por tanto, introducir nuevas variables que junto con el diámetro permiten seleccionar mejor las poblaciones de riesgo.

"El uso aislado del diámetro aórtico limita la estratificación pronóstica en pacientes con patología aórtica", indican @LuciaEyra y @JRodriPalomares #BlogSEC Tuitéalo

Los estudios descritos anteriormente, muestran como dos variables nuevas: la longitud aórtica y el strain longitudinal aórtico resultan útiles para predecir eventos en estos dos grupos de pacientes. Resultará interesante ver si esta utilidad es extrapolable a otras poblaciones: ¿es útil la evaluación de la longitud de aorta ascendente en los pacientes con Marfan? o ¿el strain longitudinal global es útil en pacientes con ATAA?

.@LuciaEyra y @JRodriPalomares: "Nuevos marcadores como la longitud aórtica y/o el strain longitudinal aórtico podrían seleccionar de forma más precisa el subgrupo de pacientes con patología aórtica con un mayor riesgo de eventos" #BlogSEC Tuitéalo

Referencias

Ascending Aortic Length and Risk of Aortic Adverse Events

  • Jinlin Wu,Mohammad A. Zafar, Yupeng Li, Ayman Saeyeldin, Yan Huang, Rui Zhao, Juntao Qiu, Maryam Tanweer, Mohamed Abdelbaky, Anton Gryaznov, Joelle Buntin, Bulat A. Ziganshin, Sandip K. Mukherjee, John A. Rizzo, Cuntao Yu, John A.
  • J Am Coll Cardiol. 2019 Oct, 74 (15) 1883-1894.

Proximal aorta longitudinal strain predicts aortic root dilation rate and aortic events in Marfan syndrome

  • Andrea Guala, Gisela Teixido ́ -Tura, Jose Rodrıguez-Palomares, Aroa Ruiz-Munoz, Lydia Dux-Santoy, Nicolas Villalva, Chiara Granato, Laura Galian, Laura Gutierrez, Teresa Gonza ́lez-Alujas, Violeta Sanchez, Alberto Forteza, David Garcıa-Dorado, and Artur Evangelista.
  • European Heart Journal, Volume 40, Issue 25, 1 July 2019, Pages 2047–2055.

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