En pacientes con angina sin enfermedad coronaria obstructiva, el tratamiento guiado por test de función vascular coronaria es prometedor, pero hasta hoy no hay evidencia sobre su impacto clínico, pronóstico o en calidad de vida a largo plazo. El objetivo del estudio ConMicA fue evaluar si el diagnóstico percutáneo de angina vasoespástica o microvascular mejora el manejo y sintomatología de pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva.
Se aleatorizó una muestra de pacientes con angina y síntomas y/o signos de isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva a recibir tratamiento médico guiado mediante test invasivo de función vascular coronaria frente a tratamiento estándar (grupo control donde el médico no podía acceder a resultados del test). Con el test, se proporcionaba un diagnóstico (angina microvascular, angina vasoespástica, ambos o ninguno) para el que se proponía un tratamiento específico. Los endpoints preespecificados al año de seguimiento fueron el test de calidad de vida EQ-5D, el cuestionario de angina de Seattle (SAQ), y un combinado de eventos mayores (mortalidad total, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable o revascularización, hospitalización por insuficiencia cardiaca y evento cardiovascular).
Entre noviembre de 2016 y diciembre de 2017, 151 pacientes con isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva fueron aleatorizados a grupo experimental (de tratamiento guiado, n = 75) o a grupo control (n = 76). A 1 año de seguimiento, la angina mejoró un 27% en el grupo experimental mediante el cuestionario SAQ (16,3 unidades, intervalo confianza del 95% [IC 95%]: 7,3-19,9; p < 0,001). La calidad de vida (índice EQ-5D) mejoró en el grupo experimental (0,11 unidades [18%], IC 95% 0,03-0,19; p = 0,010). Tras una mediana de seguimiento de 19 meses (rango intercuartílico de 16 a 22 meses), los eventos cardiovasculares mayores fueron similares entre grupos, ocurriendo en 9 individuos (12%) en el grupo experimental y en 8 (11%) en el grupo control (p = 0,803).
Los autores concluyen que el tratamiento estratificado guiado por test de función coronaria en pacientes con isquemia y sin obstrucción coronaria se asocia a una mejoría marcada y sostenida de la angina y a mejor calidad de vida tras un año del procedimiento diagnóstico coronario.
Comentario
La angina microvascular y la angina vasoespástica son dos causas reconocidas de enfermedad coronaria no obstructiva. Actualmente disponemos de métodos diagnósticos –no claramente estandarizados– para su diagnóstico, pero su uso es anecdótico en nuestras salas de hemodinámica. Este estudio pretende arrojar algo de luz en este abandonado pero pertinente escenario, donde en la mayoría de centros unas coronarias sin estenosis suelen ser sinónimo de ausencia de enfermedad coronaria.
La hipótesis del trabajo es clara. Partiendo de la base de que podemos diagnosticar la angina vasoespástica –mediante la infusión de adenosina a dosis crecientes– y la enfermedad microvascular –mediante el cálculo del índice de resistencia microvascular y el de relajación coronaria–, se aleatorizaron 151 pacientes con angina clínica y coronarias sin estenosis significativas a test de función vascular coronaria y tratamiento dirigido según resultado del mismo (angina microvacular: betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridínicos; vasoespástica: antagonistas del calcio dihidropiridínicos o nitratos) o a tratamiento estándar (resultado del procedimiento oculto para el médico –sham procedure–)
Los principales resultados son dos: al año de seguimiento el tratamiento dirigido se asoció a mejoría de la angina y la calidad de vida según la puntuación en el cuestionario SAQ y EQ-5D respectivamente, pero los eventos no fueron estadísticamente distintos entre grupos.
Ahora bien, conviene puntualizar algunos aspectos. Primero, que la proporción de control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) al año de seguimiento fue estadísticamente superior en el grupo experimental. Y no por poco, pues la presión arterial sistólica, por ejemplo, descendió una media de 13 mmHg en el grupo experimental, mientras que se elevó 2 mmHg en el grupo control. No es un hallazgo aislado. En el grupo experimental el peso medio disminuyó, en el grupo control aumentó. El grupo experimental se sometió en mayor proporción a programas de rehabilitación cardiaca. Estas connotaciones, posiblemente debidas al diseño simple ciego del estudio, ya podrían explicar los resultados encontrados.
En segundo lugar, que el tratamiento era claramente distinto entre grupos. Los pacientes con angina vasoespástica recibieron más calcioantagonistas y nitratos en el grupo experimental, los pacientes con angina microvascular más betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y estatinas en el grupo experimental. Aspecto comprensible, pero que por sí mismo podría haber condicionado el distinto control de FRCV entre grupos y los resultados globales del estudio. Además, al contrario de lo que cabría pensar, incluso los pacientes con test negativo o los del grupo con sham procedure (sin diagnóstico de enfermedad coronaria, por tanto), mantenían buena parte del tratamiento antianginoso. También llama la atención la baja proporción de tests diagnósticos negativos, solo en un 17% de pacientes. Desde el punto de vista clínico, sería interesante evaluar el valor predictivo negativo de estos test, y comprobar si en los pacientes sin resultado patológico para angina microvascular o vasoespástica, el cese del tratamiento antianginoso es una estrategia óptima de cara al pronóstico.
En definitiva, se trata de un ensayo que aborda un tema interesante y con unos resultados positivos, que sin embargo quedan ensombrecidos por aspectos achacables a su metodología. Es un buen paso firme, que refuerza la idea de que necesitamos más estudios que profundicen en este campo.
Referencia
1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA)
- Ford TJ, Stanley B, Sidik N, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, Hood S, McGeoch R, McDade R, Yii E, McCartney P, Corcoran D, Collison D, Rush C, Sattar N, McConnachie A, Touyz RM, Oldroyd KG, Berry C.
- JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 13;13(1):33-45. doi: 10.1016/j.jcin.2019.11.001. Epub 2019 Nov 11.
