La insuficiencia tricúspide se asocia a insuficiencia cardiaca y mayor mortalidad. Los tratamientos intervencionistas transcatéter sobre la válvula tricúspide (TTVT) parecen prometedores en este escenario pero su beneficio clínico es aún desconocido.
El objetivo de este estudio fue investigar el potencial beneficio del TTVT sobre la terapia médica en una cohorte emparejada ajustada según un índice de propensión.
El registro TriValve (Transcatheter Tricuspid Valve Therapies) incluyó 472 pacientes de 22 centros europeos y norteamericanos, que fueron tratados con TTVT entre 2016 y 2018. Se comparó con una cohorte retrospectiva de sujetos control formada por pacientes con insuficiencia tricúspide al menos moderada sintomática tratados médicamente (n = 1.179), que se emparejó en una proporción 1:1 con un índice de propensión ajustando por edad, EuroSCORE II y presión arterial pulmonar. La supervivencia en ambas cohortes se evaluó con un análisis de regresión de Cox. El endpoint primario fue mortalidad a 1 año o hospitalización por insuficiencia cardiaca o el evento combinado de ambos.
Se identificaron 268 pares de pacientes adecuadamente emparejados. En comparación con los sujetos control, que recibieron únicamente tratamiento médico, los pacientes con TTVT tuvieron menor mortalidad al año (23 ± 3% frente a 36 ± 3%; p = 0,001), rehospitalización (26 ± 3% frente a 47 ± 3%; p < 0,0001), y menos eventos combinados (32 ± 4% frente a 49 ± 3%; p = 0,0003). El TTVT se asoció a mayor supervivencia y a menos rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (hazard ratio [HR] 0,60; intervalo confianza del 95% [IC 95%]: 0,46-0,79; p = 0,003), diferencias que se mantuvieron significativas después de ajustarlas por el sexo, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), función ventricular derecha y fibrilación auricular (HR 0,39; IC 95%: 0,26-0,59; p < 0,0001) y tras un posterior ajuste por la presencia de insuficiencia mitral o de un marcapasos/desfibrilador (HR 0,35; IC 95%: 0,23-0,54; p < 0,0001).
También debe destacarse que en los pacientes en los que la TTVT fue inefectiva en términos de reducción de la insuficiencia tricúspide (14% de los pacientes tratados con TTVT), los resultados en cuanto a supervivencia, hospitalización por insuficiencia cardiaca o ambos fueron similares a los observados en los pacientes tratados médicamente.
En conclusión, en este estudio de casos-controles emparejados por índice de propensión, el TTVT se asoció con mayor supervivencia y menos rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca que el tratamiento médico aislado. Se necesitan estudios aleatorizados que confirmen estos resultados, pero los datos resultantes del presente análisis son prometedores.
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Comentario
La insuficiencia valvular tricúspide ha recibido una importante atención en la última década al describirse que su pronóstico es peor al que clásicamente se había pensado, con un exceso de mortalidad significativo y un mal pronóstico a 5 años de seguimiento. Asimismo, datos recientes muestran la persistencia de resultados subóptimos de la cirugía cardiaca en estos pacientes a pesar del mayor volumen de pacientes operados y del mayor uso de técnicas de reparación valvular. Factores que podrían influir en estos resultados quirúrgicos son la dificultad en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia tricúspide y de la función ventricular derecha, así como la indicación tardía de la intervención debida a su vez a los resultados quirúrgicos en estos pacientes, muchas veces con comorbilidades concomitantes y edad avanzada.
Finalmente, diferentes estudios han demostrado que la tasa de intervención en pacientes con insuficiencia tricúspide es baja, con un elevado número de pacientes no intervenidos a pesar de tener indicación de acuerdo con las guías actuales. En este escenario clínico, los tratamientos transcatéter de intervencionismo percutáneo sobre la válvula tricúspide aparecen como una alternativa de tratamiento. Hasta ahora la experiencia internacional ha demostrado que estos procedimientos son eficaces en reducir la gravedad o la cantidad de regurgitación tricúspide con mejoría funcional de los pacientes tratados en registros no aleatorizados. Más destacado es el hecho de la seguridad que muestran estos procedimientos con escasas complicaciones y sin necesidad de circulación extracorpórea ni de punción arterial ni transeptal.
Por todo ello, el estudio de Taramasso et al., aporta datos importantes. A pesar de las limitaciones metodológicas de un estudio retrospectivo, la selección de pacientes para hacer un análisis emparejado y el ajuste por diversas variables que pueden influenciar los resultados, dan una relativa validez a las conclusiones, posiblemente, la más solida en la actualidad.
En un editorial acompañante al artículo, Alkhouli et al., señalan la falta de conocimiento que tenemos en la historia natural y el momento de la intervención en la insuficiencia valvular, mucho menor que en el de la válvula mitral y aórtica. De hecho, existe una tendencia colectiva, como señalan los registros, a observar a estos pacientes mientras están asintomáticos o incluso cuando aparecen signos de fracaso ventricular derecho y solo remitirlos a cirugía en fases demasiado avanzadas cuando posiblemente esta no pueda ofrecer ningún beneficio a estos pacientes.
Desconocemos completamente cuándo la insuficiencia tricúspide pasa de ser una enfermedad asintomática a ser una situación de alto riesgo. En este sentido, los resultados del análisis de Taramasso et al., sugieren que el potencial beneficio del TTVT pudiera no estar tan limitado en estas fases tan avanzadas de la enfermedad y podría, de hecho, ofrecer un beneficio significativo a los pacientes sintomáticos con insuficiencia tricúspide grave. Evidentemente estos resultados deben ser confirmados en estudios aleatorizados posteriores pero, sin duda, brindan una prometedora esperanza para estos pacientes.
Referencia
Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation
- Maurizio Taramasso, Giovanni Benfari, Pieter van der Bijl, Hannes Alessandrini, et al.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:2998-3008.
