En este ensayo clínico multicéntrico y simple ciego se analizó la eficacia y seguridad de patiromer, un polímero no absorbible que une potasio para el tratamiento de la hiperpotasemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) bajo tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA).
El ensayo incluyó a pacientes con ERC que recibían tratamiento con iSRAA y tenían cifras de potasio de 5,1-6,5 mEq/l. Consta de dos fases, una fase inicial y abierta de tratamiento con patiromer 4,2 gr/día (si hiperpotasemia leve 5,1-5,5 mEq/l) o 8,4 gr repartidos en dos dosis al día (si hiperpotasemia moderada 5,5-6,5 mEq/l) durante 4 semanas y una fase de retirada de la medicación en la que se aleatorizaron a los pacientes que habían alcanzado cifras de potasio en rango (3,8-5,1 mmol/l) a continuar con patiromer o cambiar a placebo durante otras 4 semanas. El objetivo primario fue el cambio medio de potasio sérico entre ambos grupos. Objetivos secundarios fueron la proporción de pacientes que normalizaron las cifras de potasio tras la primera fase y la cantidad de pacientes con recurrencia de la hiperpotasemia después de la segunda fase.
En la fase inicial, el cambio medio de potasio sérico respecto a su valor basal fue de -1,01 +/- 0,03 mEq/l (intervalo de confianza del 95% (IC 95%): −1,07 a −0,95; p < 0,001). Un 76% de los pacientes (IC 95%: 70-81%) consiguieron normalizar sus valores de potasio sérico (3,8-5,1 mEq/l). En la fase de retirada, el incremento medio de potasio respecto al basal fue mayor en el grupo placebo (0,72 mEq/l; p < 0,001) comparado con patiromer. La hiperpotasemia recurrió (K+> 5,5 mEq/l) en un 60% de pacientes con placebo comparado con un 15% de pacientes bajo tratamiento con patiromer (p < 0,001).
En conclusión, en pacientes con ERC e insuficiencia cardiaca (IC) con hiperpotasemia bajo tratamiento con iSRAA, el patiromer logró disminuir el potasio sérico y evitar la recurrencia de hiperpotasemia comparado con placebo, siendo el tratamiento bien tolerado.
Comentario
La hiperpotasemia en la IC no es en absoluto una rareza. Los pacientes con IC, en virtud de la propia enfermedad, sus comorbilidades (ERC y diabetes) y al tratamiento con fármacos ahorradores de potasio presentan un riesgo elevado de hiperpotasemia, que puede llegar a afectar al 5,6% de los pacientes1.
Las cifras elevadas de potasio sérico se han asociado con un peor pronóstico debido al riesgo aumentado de arritmias cardiacas y al ser una de las principales causas por las que se suspenden o no se alcanzan dosis máximas de fármacos con demostrado beneficio cardiovascular como son los iSRAA. A pesar de su importancia, los tratamientos disponibles para la hiperpotasemia a largo plazo son escasos y presentan efectos adversos mal tolerados.
En este contexto surge el patiromer, un polímero de intercambio catiónico no absorbible que actúa uniéndose al potasio a nivel del colon distal favoreciendo su excreción fecal. Entre los estudios realizados con patiromer destaca el OPAL-HK cuyo objetivo era demostrar la eficacia y seguridad de este fármaco en pacientes con ERC que presentan hiperpotasemia bajo tratamiento con iSRAA. De los pacientes incluidos en el estudio el 42% tenían IC y el 97% hipertensión arterial.
En cuanto a los resultados, el patiromer redujo el potasio sérico una media de 1,01 +/− 0,03 mEq/l (IC 95%: −1,07 a −0,95; p < 0,001), respecto a su valor basal consiguiendo que el 76% de los pacientes alcanzaran valores en rango de normalidad al cabo de 4 semanas (IC 95%: 70-81%). En la segunda fase, los pacientes a los que se les retiró el tratamiento con patiromer sufrieron un aumento medio del potasio sérico de 0,72 mEq/l (p < 0,001) comparado con los pacientes que continuaron con el tratamiento. La recurrencia de la hiperpotasemia (definida como valores > 5,5 mEq/l) fue cuatro veces superior en el grupo placebo respecto al tratado (60% frente al 15%). Otro dato importante fue la proporción de pacientes a los que se tuvo que suspender o reducir la dosis de iSRAA para controlar los niveles de potasio, que fue mayor en el grupo placebo (56%) respecto al tratado con patiromer (6%), de forma que menos de la mitad (48%) de los pacientes del grupo placebo seguían tomando iSRAA al final del estudio.
Respecto al perfil de seguridad, la tasa de eventos adversos fue similar a la del grupo placebo. Un 47% de los pacientes sufrieron algún tipo de evento adverso siendo los más frecuentes los gastrointestinales (estreñimiento 11%, diarrea 3% o náuseas 3%) seguido de la hipomagnesemia (3%) e hipopotasemia (3%). No obstante, solo se registró un evento adverso grave y no hubo evidencia de arritmias mortales entre los pacientes que sufrieron hipomagnesemia o hipopotasemia.
El perfil de seguridad favorable de patiromer representa una ventaja frente a tratamientos alternativos como las resinas secuestradoras de potasio, que son muy mal toleradas por sus efectos gastrointestinales (textura y mal sabor, dispepsia, vómitos, etc.), lo cual disminuye la adherencia al tratamiento. Además, a diferencia de las resinas, el patiromer no produjo hipernatremia puesto que el intercambio del K+ se realiza con Ca+ por lo que se puede emplear en pacientes sensibles a aumentos de la concentración del sodio plasmático (IC, ERC o hipertensión arterial).
Entre las limitaciones del estudio destaca la ausencia de doble ciego en ambas fases y la falta de evaluación de la eficacia de patiromer a largo plazo. El estudio AMETHYST-DN2 evaluó dicha condición y demostró que la reducción del potasio sérico conseguido con el patiromer se mantiene al año del tratamiento sin necesidad de ajuste de dosis. Además, el estudio OPAL-HK carece de objetivos que valoren los beneficios de patiromer en términos de supervivencia. No obstante, se están realizando varios estudios como el DIAMOND para determinar si patiromer mejora el pronóstico y reduce las hospitalizaciones de pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida.
El uso de patiromer está sujeto a las siguientes condiciones de visado3:
- Insuficiencia renal crónica avanzada.
- IC en clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA).
- Hiperpotasemia leve a moderada (5,5-6,4 mEq/l).
- Bajo tratamiento con iSRAA y que sea imprescindible su continuación.
- Fracaso o intolerancia a resinas de intercambio iónico.
En conclusión, el patiromer ofrece una nueva alternativa a la necesidad de un tratamiento para la hiperpotasemia en pacientes con IC o ERC que sea bien tolerada y que permita mantener el tratamiento con fármacos de demostrado beneficio cardiovascular como son los iSRAA. Sin duda son resultados de gran impacto que han conllevado la inclusión de patiromer, junto con otros fármacos novedosos como el ciclosilicato de sodio y zirconio como parte del tratamiento de la hiperpotasemia en la actualización de las guías de insuficiencia cardiaca de 20194.
Referencia
Patiromer in Patients with Kidney Disease and Hyperkalemia Receiving RAAS Inhibitors
- Matthew R. Weir, George L. Bakris, David A. Bushinsky, Martha R. Mayo, Dahlia Garza, Yuri Stasiv, Janet Wittes, Heidi Christ-Schmidt, Lance Berman, and Bertram Pitt.
- N Engl J Med 2015; 372:211-221. DOI: 10.1056/NEJMoa1410853.
Bibliografía
- Julio Núñez, Antoni Bayés-Genís, Faiez Zannad, Patrick Rossignol, Eduardo Núñez, Vicent Bodí, Gema Miñana, Enrique Santas, Francisco J Chorro, et al. Long-Term Potassium Monitoring and Dynamics in Heart Failure and Risk of Mortality. Circulation 2018 Mar 27;137(13):1320-1330. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030576.
- George L Bakris, Bertram Pitt, Matthew R Weir, Mason W Freeman et al. AMETHYST-DN Investigators. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 14;314(2):151-61. doi: 10.1001/jama.2015.7446.
- Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar social. Informe de posicionamiento terapéutico de patiromer (Veltassa) en el tratamiento de la hiperpotasemia. Fecha de publicación: 15 de julio de 2019. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-patiromer-Veltassa-hiperpotasemia.pdf?x17133
- Petar M Seferovic, Piotr Ponikowski, Stefan D Anker et al. Clinical Practice Update on Heart Failure 2019: Pharmacotherapy, Procedures, Devices and Patient Management. An Expert Consensus Meeting Report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1169-1186.
