Existen tres clases de fármacos (inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina [ARNI], inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa 2 [iSGLT2], antagonistas del receptor mineralocorticoide [ARM]) que reducen la mortalidad en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) más allá de la terapia convencional, que consiste en en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) + betabloqueantes.
Cada clase se estudió previamente en grandes ensayos con diferentes terapias de base. Este análisis de ensayos cruzados utilizó una comparación indirecta de datos de los tres ensayos (EMPHASIS-HF [n = 2.737], PARADIGM-HF [n = 8.399] y DAPA-HF [n = 4.744]) para estimar el beneficio que aporta la terapia integral modificadora de la enfermedad (basada en estas tres clases de fármacos) respecto a la terapia convencional (IECA o ARA-II + betabloqueantes) en el tratamiento de la ICFEr crónica.
El endpoint primario es un compuesto de muerte cardiovascular o primer ingreso hospitalario por IC. También se evaluaron estos puntos individualmente, así como la mortalidad por todas las causas. Se calculó la ganancia en supervivencia libre de eventos y general con terapia integral modificadora de la enfermedad (ARNI, iSGLT2 y ARM, más betabloqueantes que llevaban los pacientes de los tres citados ensayos) sobre el grupo control del ensayo EMPHASIS-HF (IECA o ARA-II + betabloqueantes).
La hazard ratio (HR) para los efectos del tratamiento integral frente a la terapia convencional en el endpoint primario fue de 0,38 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,30-0,47). Para la muerte cardiovascular fue de 0,50 (IC 95%: 0,37-0,67), para ingreso hospitalario por IC de 0,32 (IC 95%: 0,24-0,43), y para la mortalidad por todas las causas de 0,53 (IC 95%: 0,40-0,70). Se estima que el tratamiento con terapia farmacológica integral modificadora de la enfermedad permitiría de 2,7 años (para un paciente de 80 años) a 8,3 años adicionales (para un paciente de 55 años) libre de eventos (endpoint primario) y de 1,4 años (para una persona de 80 años) a 6,3 años adicionales (para una persona de 55 años) de supervivencia global en comparación con la terapia convencional.
Por tanto, en los pacientes con ICFEr, los efectos de la terapia farmacológica integral modificadora de la enfermedad son sustanciales y apoyan el uso combinado de ARNI, iSGLT2, betabloqueantes y MRA como un nuevo estándar terapéutico.
Comentario
Los pacientes con ICFEr tienen expectativas de vida sustancialmente más cortas que la población general de edad similar. En los últimos años hemos ido disponiendo de más tratamientos que son capaces de mejorar la supervivencia de estos pacientes, fundamentalmente ARNI, iSLGLT2 y ARM, más la evidencia de la que ya disponíamos sobre los betabloqueantes. Sin embargo, los datos de la práctica clínica real han mostrado que, pese a los beneficios demostrados de esta cuádruple terapia, su uso en práctica todavía es relativamente escaso. Respecto a los iSGLT2, se debe tener en cuenta que acaba de ser aprobada para su uso por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la ICFEr. Pero además, podría influir en este bajo uso de estos fármacos el hecho de que, aunque estos tratamientos se han probado individualmente en grandes ensayos clínicos aleatorizados, no se conocían los beneficios agregados cuando se usan en un régimen combinado de múltiples fármacos.
Este análisis de ensayos cruzados permite, a través de una comparación indirecta de datos de tres grandes ensayos, estimar los efectos del tratamiento combinado respecto a la terapia con IECA o ARA-II y betabloqueantes en pacientes con ICFEr. En comparación con las terapias médicas neurohormonales convencionales comúnmente utilizadas en la práctica clínica, los datos de este análisis respaldan el papel central de la terapia farmacológica integral que modifica la enfermedad para detener o retrasar la progresión clínica y aumentar la supervivencia de los pacientes con ICFEr.
No obstante, debe tenerse en cuenta que estos datos no informan otros aspectos prácticos que podrían influir en la toma de decisiones en torno a su implementación; por ejemplo, los regímenes de múltiples fármacos aumentan el potencial de incumplimiento, pueden suponer un problema económico para algunos pacientes y aumentan la complejidad terapéutica. Además, estos análisis tampoco estudian posibles problemas de seguridad relacionados con la terapia integral.
Finalmente, los ensayos analizados en este estudio se realizaron en diferentes periodos de tiempo con poblaciones y terapias de base diferentes. Aun así, disponemos ya de importante información que avala que la combinación de ARM, iSGLT2, ARNI y betabloqueantes como una estrategia que conduce a mejoras significativas en los resultados en pacientes con IC crónica. Por tanto, se necesita reforzar las estrategias de implementación de esta línea de tratamiento en el manejo de los pacientes con ICFEr.
Referencia
- Muthiah Vaduganathan, Brian L Claggett, Pardeep S Jhund, Jonathan W Cunningham, João Pedro Ferreira, Faiez Zannad, Milton Packer, Gregg C Fonarow, John J V McMurray, Scott D Solomon.
- DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30748-0.
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