Se trata de un estudio multicéntrico y retrospectivo, del Registro para Evaluar el Sistema de Asistencia Ventricular Izquierda HeartWare (ReVOLVE), que analiza la supervivencia a largo plazo libre de eventos en pacientes con insuficiencia cardiaca, sometidos a soporte circulatorio mecánico de larga duración con intención de terapia puente hasta el trasplante cardiaco..
En el presente estudio se realiza un análisis retrospectivo de la supervivencia libre de eventos a largo plazo en paciente incluidos en el registro ReVOLVE. Se trata de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada que fueron tratados con el dispositivo de asistencia circulatoria mecánica de larga duración (AVLD) de tipo centrífugo HeartWare (HVAD, Medtronic ©) como terapia puente a trasplante cardiaco.
Se incluyeron en el estudio 248 pacientes de varios centros de la Unión Europea y Australia, que fueron seguidos hasta el explante del dispositivo ya sea por trasplante de corazón o muerte. Un total de 122 pacientes recibieron soporte con AVLD durante >2 años y 34 pacientes la recibieron durante > 5 años. En el momento del presente análisis, el 39% (n = 95) de pacientes de la cohorte inicial del ReVOLVE habían sido trasplantados, el 38% de los pacientes (n = 94) fallecieron y el 3.2% (n = 8) fueron explantados por recuperación. Por lo tanto, 26 pacientes permanecían vivos bajo soporte de muy larga duración (2.417 y 3.396 días o 6.6-9.3 años), de los cuales se debe destacar que en 6 casos fue necesario un recambio del dispositivo por complicaciones.
El análisis estadístico mostró una supervivencia a 7 años del 51%, y los pacientes fallecidos lo hicieron tras haber estado soportados una media de 650±67.5 días (1.8 años). La causa más común de muerte fue el fracaso multiorgánico (15%), seguida de causas neurológicas (9%) y sepsis (4%), insuficiencia cardiaca / insuficiencia cardiaca derecha (2%), suicidio (1%), y en un 4% se desconoce la causa.
El evento adverso más común reportado en pacientes en el Registro ReVOLVE fue el sangrado. Hubo 113 eventos de sangrado en 82 pacientes (0.18 eventos por paciente año (EPPA), siendo 24 los eventos de hemorragia gastrointestinal en 19 pacientes 0.04 EPPA. Hubo 47 infecciones de la línea de transmisión (driveline) en 42 pacientes (16.9%) y un 9.3% de pacientes experimentaron 23 eventos de sepsis (0.04 EPPA). La tasa de fracaso del ventrículo derecho fue baja (0.04 EPPA) y ocurrió en <10% de los pacientes.
Finalmente, hubo 44 eventos sospechosos o confirmados de trombosis del dispositivo en 34 pacientes (13,7%) y fue necesario el recambio del dispositivo en el 8.9% de los pacientes (0.04 EPPA). Se informaron 41 accidentes cerebrovasculares en 37 pacientes para una (EPPA 0.07), con un 82% de los pacientes libre de cualquier accidente cerebrovascular y el 89% libre de un accidente cerebrovascular incapacitante a lo largo de 6 años de seguimiento.
Comentario
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad de elevada prevalencia y a pesar de los avances en el tratamiento farmacológico, un número no despreciable de pacientes progresa a situaciones más avanzadas de la enfermedad en que el trasplante cardiaco se propone como el tratamiento de elección. La escasez de donantes adecuados limita el acceso a este tratamiento a un número significativo de pacientes y se asocia con una demora en los tiempos de espera, lo que acompaña de una mayor mortalidad, progresión clínica con reingresos y deterioro de la calidad de vida, y peores resultados de cara a un eventual trasplante.
Las AVLD permiten suplir las funciones del corazón durante el tiempo de espera hasta lograr una donación adecuada. En la actualidad, también se utilizan como puente a candidatura - en pacientes con comorbilidades reversibles que de inicio contraindican el trasplante - como puente a la recuperación o incluso como terapia de destino. A pesar de ser una terapia efectiva, complicaciones como las trombo-embólicas, hemorrágicas o infecciosas tienen un elevado impacto en la morbimortalidad y calidad de vida estos pacientes.
En el presente estudio se analiza de forma retrospectiva los datos del seguimiento a largo plazo del registro ReVOLVE. En este registro, la supervivencia al año fue del 84% y del a los 2 años. En el total del estudio, el tiempo medio en soporte fue de 2.5 años, y 34 pacientes (14%) superaron los 5 años de tratamiento. El estudio se centra en el análisis de aquellos pacientes con un mayor tiempo de soporte, por lo que la principal limitación en la interpretación de algunos de los datos es el limitado número de pacientes que son soportados durante un largo periodo de tiempo.
A pesar de ello, uno de los resultados más interesantes del estudio es que los pacientes con un mayor tiempo de soporte fueron en mayor proporción varones, con una mayor superficie corporal y con un mayor porcentaje de etiología isquémica para la IC, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, estos resultados son parecidos a los observados en la práctica clínica diaria entre los grupos de IC avanzada y trasplante cardiaco.
De la misma forma, es remarcable que el perfil de eventos adversos en la población con soporte de > 5 años fue bajo, aunque para la interpretación de los datos se debe tener en cuenta que se produce un sesgo de supervivencia en que los pacientes con menos complicaciones (compatibles) permanecen más tiempo en el registro, mientras que los que sufren más eventos pueden haber sido priorizados (trasplantados) o haber fallecido debido a dichas complicaciones.
Por lo tanto, del estudio se puede inferir que el tratamiento con HVAD permite realizar una terapia puente de larga duración de forma efectiva, con una tasa de eventos adversos favorable entre aquellos pacientes que precisan de un tiempo de soporte de muy larga duración.
Referencia
- Daniel Zimpfer, Arnt E Fiane, Robert Larbalestier, Steven Tsui, Paul Jansz, Andre Simon, Stephan Schueler, Martin Strueber, Jan D Schmitto
- Circ Heart Fail. 2020;13(3):e006252. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006252
Bibliografía
- Zimpfer D, Fiane AE, Larbalestier R, et al. Long-Term Survival of Patients With Advanced Heart Failure Receiving an Left Ventricular Assist Device Intended as a Bridge to Transplantation: The Registry to Evaluate the HeartWare Left Ventricular Assist System.
- Schmitto JD, Zimpfer D, Fiane AE, Larbalestier R, Tsui S, Jansz P, Simon A, Schueler S, Strueber M. Long-term support of patients receiving a left ven- tricular assist device for advanced heart failure: a follow-up analysis of the registry to evaluate the HeartWare left ventricular assist system.
Eur J Car- diothorac Surg. 2016;50:834–838. doi: 10.1093/ejcts/ezw224
