Recientes estudios han demostrado que la ablación con catéter de taquicardias ventriculares (TV) reduce la recurrencia de episodios de TV en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI). No obstante, el momento óptimo para la realización de dicha ablación, con el fin de tener un mayor efecto en la mortalidad y en la progresión a insuficiencia cardiaca, es una duda que permanece sin resolver.
Para aclarar esta cuestión, los investigadores del estudio BERLIN VT diseñaron un estudio en pacientes con indicación de implante de DAI en prevención secundaria (por arritmia potencialmente mortal) comparando la estrategia de ablación preventiva (AP) (antes del implante del dispositivo) frente a la ablación diferida (AD) (tras recibir al menos tres descargas por parte de este), con la hipótesis de que la primera estrategia sería superior para los objetivos establecidos.
Para evaluar su hipótesis llevaron a cabo un estudio multicéntrico (26 centros de diferentes países europeos), prospectivo, abierto, aleatorizado y paralelo en pacientes con CI (escogieron pacientes que hubieran sufrido un infarto mínimo 4 semanas antes de la aleatorización), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre el 30-50% y al menos un episodio documentado de TV. Los pacientes se aleatorizaron 1:1 a la estrategia preventiva o diferida.
El objetivo primario fue un combinado de mortalidad de cualquier causa y hospitalización no programada (ya fuera por arritmia ventricular sintomática como por empeoramiento de insuficiencia cardiaca). Los objetivos secundarios incluían: mortalidad, ingresos por insuficiencia cardiaca, episodios de TV sostenida, terapias adecuadas de DAI. El propio diseño del estudio (secuencial según el modelo de O´Brien-Fleming) incluía tres análisis intermedios que permitían la suspensión temprana del mismo por futilidad en caso de que se superara un umbral de significación del valor de p en el análisis del objetivo primario. El análisis de los resultados se realizó por intención de tratar utilizando el modelo de regresión de Cox.
El estudio se detuvo de forma precoz dado que se cumplieron criterios de futilidad en el segundo análisis intermedio realizado, 3 años después de iniciado el reclutamiento (julio de 2018). La mediana de seguimiento fue de 396 ± 284 días. El objetivo primario se produjo en 25 (32,9%) de los 76 pacientes en el grupo de AP y en 23 (27,7%) de los 83 pacientes en el grupo de AD (hazard radio 1,09; intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,62-1,92; p= 0,77).
Con respecto a los objetivos secundarios, se produjeron más muertes (7,9% frente al 2,4%; p= 0,18) y más ingresos por insuficiencia cardiaca (10,4% frente al 2,3%; p = 0,062) en el grupo de AP (ambos resultados no significativos), con un tiempo hasta el primer ingreso menor en este grupo. Por contra, en este mismo grupo, se produjeron menos episodios de TV sostenida (39,7% frente el 48,2%; p = 0,050), menos hospitalizaciones por TV sintomática (19,5% frente al 25,3%; p = 0,27) y menos descargas apropiadas del DAI (34,2% frente al 47,0%; p = 0,020).
La conclusión del estudio es que, en pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción leve-moderada de VI y necesidad de implante de DAI en prevención secundaria, la estrategia de ablación preventiva de TV previo implante de DAI comparada con la ablación diferida, no reduce el objetivo combinado de mortalidad por cualquier causa y hospitalización tras un año de seguimiento, a pesar de la reducción en el número de eventos arrítmicos y en las descargas del dispositivo.
Comentario
En el momento actual, la guía europea de tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca recomienda la ablación terapéutica, cuando un paciente con CI y portador de DAI sufre descargas recurrentes por episodios de TV sostenida (recomendación clase I-B) o tras un primer episodio (recomendación clase IIa-B). No obstante, algunos estudios recientes han empezado a estudiar el papel de la AP comparando esta estrategia con respecto al tratamiento médico.
Esta estrategia preventiva tiene su fundamento en que disminuyen las descargas y los episodios de TV. Episodios que se sabe están asociados a un peor pronóstico (por aumento de hospitalizaciones y mortalidad). No obstante, se trata de un procedimiento que no está exento de complicaciones (3,7-4,7%) y se conoce que un porcentaje no despreciable de pacientes nunca llega a sufrir arritmias malignas tras el implante del DAI. Además, la ablación, a diferencia de la prevención de las descargas inapropiadas, no ha demostrado aún disminuir la mortalidad en estos pacientes.
El estudio BERLIN VT es el primer ensayo clínico que busca estudiar el momento óptimo para realizar la ablación terapéutica de taquicardia ventricular en pacientes con cardiopatía isquémica y necesidad de implante de DAI en prevención secundaria. La hipótesis del estudio, fundamentada en los estudios previos, es que una ablación precoz disminuiría los episodios de TV y las descargas de DAI y con ello mejoraría la mortalidad y el número de ingresos de estos pacientes (intentando por tanto dar una respuesta a los argumentos a favor y en contra de esta estrategia).
Como ya se mencionó previamente, se trata de un estudio aleatorizado, abierto y paralelo con dos brazos de tratamiento, el de AP y el de AD. En el protocolo del estudio, se recogía que los pacientes en el grupo de la AP se sometían a una ablación en las dos primeras semanas desde la aleatorización, y en brazo de la AD se ablacionaban una vez hubieran sufrido tres descargas apropiadas por TV. En los procedimientos de ablación se trataban todos los focos inducibles en el estudio y se consideraba procedimiento exitoso cuando se alcanzaba la eliminación de todos los potenciales tardíos y no se conseguía inducir ninguna TV. El implante del DAI se realizaba en las primeras dos semanas desde la ablación en el grupo de AP y en las dos primeras semanas tras la aleatorización en el grupo de AD. Las estrategias terapéuticas programadas en los diferentes DAI eran comunes en ambos grupos.
En cuanto a los resultados, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el objetivo primario que incluía mortalidad de cualquier causa y hospitalización (por TV o insuficiencia cardiaca) ni tampoco al comparar ambos componentes por separado.
En el análisis de los objetivos secundarios cabe destacar dos aspectos. En un primer lugar, el grupo de AP tuvo una mortalidad y una tasa de hospitalizaciones mayor en valor absoluto (7,9% frente al 2,4% y 10,4% frente al 2,3% respectivamente) y un tiempo hasta la primera hospitalización menor. Sobre este dato hay que mencionar que las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Además, resulta llamativo que, de los seis pacientes fallecidos en el grupo de AP tan solo uno murió de causas cardiológicas; mientras que en el grupo de AD los dos pacientes fallecidos lo hicieron como consecuencia una arritmia ventricular. En segundo lugar, también cabe destacar que los pacientes en el grupo de AP presentaron un menor número de episodios de TV y un menor número de descargas de DAI, resultados ambos estadísticamente significativos.
El estudio está sujeto a una seria de limitaciones tanto en el diseño como en el desarrollo del mismo. Primero se trata de un estudio abierto (como la mayoría de su categoría dada la práctica imposibilidad de enmascarar las estrategias terapéuticas empleadas) lo que hace que se incluya un sesgo de clasificación. Por otro lado, en cuanto al seguimiento del protocolo pautado hay que mencionar que en algunos casos no se cumplieron los criterios temporales marcados entre implante de DAI y ablación. Además, a pesar de que el protocolo establecía que en el grupo de AD se necesitaban tres eventos arrítmicos antes de realizar la ablación, esto tan solo se cumplió en 2 de los 10 pacientes ablacionados (los otros 8 lo hicieron tras el primer evento). Por último, cabe mencionar que el porcentaje de éxito de la ablación fue diferente entre los dos grupos con una porcentaje de éxito del 66,7% en el grupo de ablación preventiva y de un 80% en el de diferida.
La conclusión final que se desprende del estudio es que en pacientes con cardiopatía isquémica e indicación de implante de DAI, la realización de una ablación preventiva del foco de taquicardia ventricular comparada con la ablación diferida (estrategia actual y recogida en guías) no aportó beneficios en el combinado de mortalidad y hospitalización; a pesar de que sí redujo el número de episodios de TV y de descargas (resultado, este último, que ya se había visto en los ensayos previos). Por ello, los investigadores refieren que en estos pacientes la ablación se debería diferir al menos hasta el primer episodio de TV, con el objetivo de disminuir los riesgos de exponer al paciente a ablaciones innecesarias. Estrategia que además coincide con la práctica habitual de los facultativos que no suelen esperar a presentar más de una descarga, tanto por decisión propia como por preferencia del paciente, tal y como se vio en el brazo de estrategia diferida.
Referencia
- Stephan Willems, Roland Richard Tilz, Daniel Steven, Stefan Kääb, Karl Wegscheider, László Gellér, Christian Meyer, Christian-Hendrik Heeger, Andreas Metzner, Mortitz F. Sinner, Michael Schlüter, Peter Nordbeck, Lars Eckardt, Harilaos Bogossian, Arian Sultan, Beate Wenzel, Karl-Heinz Kuck.
- Circulation. 2020; 141:1057-67.
