El objetivo de este estudio fue realizar una comparación directa de los resultados a corto plazo en un registro grande, multicéntrico y actual, entre un reemplazo valvular transcatéter y quirúrgico aórtico en pacientes con prótesis biológicas aórticas degeneradas de alto riesgo quirúrgico.
Se utilizó la base de datos nacional de Estados Unidos para identificar a los adultos con prótesis biológicas degenerativas sometidos a procedimiento percutáneo valve in valve (VIV) (3.443 pacientes) o sustitución quirúrgica (3.372 pacientes) entre 2012 y 2016. Se compararon los resultados a 30 días usando análisis multivariable y de apareamiento por puntaje de propensión (1:1).
Sin ajustar, el procedimiento transcatéter VIV se asoció significativamente a menor mortalidad a 30 días (2,7% frente al 5,0%), morbilidad a 30 días (66,4% frente al 79%) y riesgo de sangrado mayor (35,8% frente al 50%). En el análisis multivariable la reintervención quirúrgica fue un factor de riesgo tanto para mortalidad a 30 días (odds ratio [OR] ajustada 0,48; intervalo de confianza del 95% [IC 05%]: 0,28-0,81) como de morbilidad a 30 días (OR ajustada 0,54; IC 95%: 0,43-0,68). Tras apareamiento por puntaje de propensión (2.181 parejas) el procedimiento transcatéter también se asoció a menor riesgo de mortalidad a 30 días (OR 0,41; IC 95%: 0,23-0,74), morbilidad a 30 días (OR 0,53; IC 95%: 0,43-0,72) y sangrado mayor (OR 0,66; IC 95%: 0,51-0,85). Además, el intervencionismo percutáneo se asoció a menor duración de estancia hospitalaria (ahorro medio de 2 días, IC 95%: 1,3-2,7) y mayor probabilidad de alta rutinaria (OR 2,11; IC 95%: 1,61-2,78) comparado con la reintervención quirúrgica.
En este gran estudio a escala nacional en pacientes con prótesis aórtica biológica degenerada de alto riesgo quirúrgico, el reemplazo transcatéter VIV confiere ventaja respecto a reintervencionismo quirúrgico en relación con mortalidad, morbilidad y sangrado mayor a 30 días. Estudios adicionales estarían justificados en pacientes de bajo y moderado riesgo y para valoración de eficacia a más largo plazo.
Comentario
Tras el desarrollo del implante transvalvular aórtico percutáneo en las últimas décadas, el procedimiento valve in valve (VIV) es particularmente atractivo dado el alto riesgo (reflejado en las escalas de riesgo quirúrgico) que conlleva una reintervención quirúrgica en pacientes con prótesis aórtica biológica degenerativa. Esta situación está incrementándose en relación a los cambios demográficos, presentándose un mayor número de pacientes ancianos que experimentan degeneración protésica. Sin embargo, hay pocos datos disponibles de los resultados del procedimiento VIV, la mayoría unicéntricos no aleatorizados, con escasos pacientes, incluso los metaanálisis no superan los 500 pacientes. Por ello, en las actuales guías europeas la recomendación del procedimiento es IIa en pacientes seleccionados de alto riesgo en función del tipo y tamaño de la prótesis.
Para intentar aportar claridad con los datos actuales, los autores recogen en este gran estudio retrospectivo todos los pacientes adultos del registro nacional de Estados Unidos sometidos a intervencionismo sobre prótesis aórtica biológica degenerada entre 2012 y 2016. Los objetivos principales del estudio fueron mortalidad, reingresos y morbilidad a 30 días incluyendo neumonía, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal, ictus, infarto de miocardio, parada cardiorrespiratoria, distrés respiratorio y sepsis. Los objetivos secundarios incluían complicaciones posquirúrgicas (ictus, implante de marcapasos, sangrado mayor…), duración y coste de estancia hospitalaria y alta a domicilio. El grupo final se compone de 6.815 procedimientos (3.443 VIV y 3.372 reoperaciones quirúrgicas). Antes del análisis por apareamiento la edad media era 75,2 y 70 años en el procedimiento percutáneo y quirúrgico, respectivamente (p < 0,05), estando la mayoría de los pacientes entre los 75 y 84 años. El procedimiento percutáneo de manera significativa (p < 0,001) incluía a más pacientes con insuficiencia renal crónica (33,6% frente al 26,7%), insuficiencia cardiaca (74,9% frente al 58,6%) y revascularización coronaria previa (23,2% frente al 14,4%).
Así, este estudio aporta varios datos claves: primero se demuestra que en los pacientes de alto riesgo quirúrgico el pronóstico de mortalidad, morbilidad y sangrado mayor a 30 días es significativamente menor en los pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo VIV respecto a reintervención quirúrgica. En segundo lugar, este procedimiento acorta la estancia hospitalaria y aumenta el alta hospitalaria rutinaria sin diferencias en complicaciones posquirúrgicas ni aumento de reingresos. Dando consistencia a los resultados, estos se mantienen en los análisis multivariables y apareamiento por puntaje de propensión. Además, estos hallazgos son concordantes con los análisis recientes de mortalidad publicados por las sociedades de cardiología y cirugía torácica americanas (2,9% para VIV y 4,6% para reintervencionismo quirúrgico).
A pesar del gran mérito del artículo, como dice Iung en el editorial que le acompaña, este trabajo no puede ser interpretado como prueba definitiva para la sustitución transcatéter como tratamiento rutinario. Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra la no inclusión de variables clínicas, anatómicas y técnicas asociadas a la eficacia clínica del intervencionismo VIV dado que es un análisis con datos administrativos recogidos de la National Readmission Database de Estados Unidos. Esto puede ser claramente un factor de confusión dado que solo los pacientes con anatomía favorable pudieron ser sometidos al procedimiento percutáneo VIV. Además, el beneficio del recambio valvular percutáneo o quirúrgico difiere en relación al riesgo quirúrgico que no está evaluado objetivamente en este estudio. Gran importancia tiene que dado el seguimiento a corto plazo de este estudio, persiste la preocupación por el riesgo de trombosis valvular o deterioro estructural a más largo plazo, evolución y repercusión clínica de los gradientes residuales y mismatch por infraexpansión (descrito hasta en el 25% de los procedimientos), así como del riesgo de obstrucción coronaria.
Por lo tanto, la disponibilidad y desarrollo del recambio valvular transcatéter valve in valve debería ser prevista cuando el paciente se somete por primera vez a una sustitución valvular aórtica, corroborándose la eficacia y seguridad a corto plazo en este estudio en vida real. Sin embargo, aunque pueda ser un incentivo para promover el implante de prótesis biológicas aórticas en pacientes jóvenes, esto exige todavía precaución.
Referencia
- Sameer A. Hirji, Edward D. Percy, Cheryl K. Zogg, Alexandra Malarczyk, Morgan T. Harloff, Farhang Yazdchi and Tsuyoshi Kaneko.
- Eur Heart J 2020;41:2747-2755.
