El ecocardiograma de estrés con ergonovina es una prueba que se usa en clínica desde hace muchos años para el diagnóstico no invasivo del vasoespasmo coronario. Sin embargo, en realidad no hay mucha evidencia sobre su utilidad en clínica.
Los autores de este trabajo se plantearon analizar la utilidad diagnóstica y pronóstica del eco de estrés con ergonovina. Para ello crearon una gran base de datos combinando de forma retrospectiva los estudios realizados en tres hospitales terciarios de Corea del Sur. Finalmente analizaron 14.012 pacientes (edad media 52 años, 44% mujeres) en los que se realizó un test de provocación de vasoespasmo con eco de estrés con ergonovina tras descartar enfermedad coronaria fija significativa con una técnica anatómica (coronariografía o TC de coronarias) o con un test de isquemia (ergometría o test de perfusión).
El estudio con ergonovina se tuvo que terminar de forma prematura en el 0,4% de los pacientes. Ningún paciente falleció o desarrolló un infarto de miocardio durante la realización de la prueba. Un 15% de los estudios tuvo resultado positivo, aunque la frecuencia de resultados positivos varió en función del motivo de solicitud (38% estudios positivos cuando se solicitaron tras síndrome coronario agudo, 31% tras angina variante, 15% en casos de angina de esfuerzo, 17% tras parada cardiaca reanimada).
Durante un seguimiento promedio de 10 años hubo 494 muertes, de las cuales 143 se consideraron de causa cardiovascular. La supervivencia, tanto para la mortalidad global (96% frente al 91%) como para la mortalidad cardiovascular (99% frente al 96%) fue más alta entre los pacientes con test de ergonovina negativo. No hubo diferencias en la mortalidad entre los pacientes en los que el estudio se hizo con una técnica anatómica o con un test de isquemia. Tras el ajuste estadístico, un resultado positivo de la prueba de ergonovina se asoció de forma independiente con un riesgo elevado 2 veces de mortalidad global y 3 veces de muerte cardiovascular.
Los resultados sugieren que el ecocardiograma de estrés con ergonovina es una prueba segura, incluso aunque no se haya realizado un cateterismo para descartar enfermedad coronaria obstructiva, y ofrece información importante sobre el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes. Por tanto, es una opción muy razonable al estudio invasivo en los pacientes en los que sea necesario estudiar la presencia de vasoespasmo coronario.
Comentario
El ecocardiograma de estrés con ergonovina (que en nuestro medio se realiza con ergobasina, un derivado de la ergotamina muy similar, es una prueba que realizamos desde hace años en los laboratorios de imagen cardiaca.
Desde el punto de vista técnico, es una variante más de estrés farmacológico en el que se administra un fármaco a dosis creciente mientras se monitoriza con el ECG y el ecocardiograma la aparición de datos sugestivos de isquemia (en este caso ascenso del segmento ST o alteraciones de la contracción segmentaria). Sin embargo, desde el punto de vista clínico es una prueba más controvertida ya que existen dudas sobre si es seguro realizarla fuera de la sala de hemodinámica o si es necesario descartar primero con coronariografía la presencia de estenosis coronarias significativas o incluso sobre si aporta información útil para el manejo de los pacientes.
Este estudio supone un gran avance en nuestro conocimiento de la utilidad del eco de estrés con ergonovina en la detección de vasoespasmo. Es un trabajo colosal con 14.000 pacientes y datos de seguimiento de 10 años con los que se hace una correlación entre el resultado y la mortalidad. El primer resultado importante es que el eco de estrés con ergonovina es una prueba segura. Los autores comunican que solo hubo efectos adversos en un 1,4% de los pacientes. El más frecuente fue la aparición de molestias torácicas sin datos de isquemia en el ECG o el eco. En un 0,4% de los pacientes se suspendió la prueba prematuramente. La causa más frecuente fue la hipertensión (TAS > 200 mmHg) seguido de las molestias torácicas o las náuseas. En todos los casos los efectos adversos desaparecieron tras administrar nitroglicerina. No hubo fallecimientos ni casos de infarto no fatal durante la realización de la prueba. La tasa de problemas fue muy baja también entre los pacientes en los que no se realizó coronariografía para descartar enfermedad coronaria antes del estudio. La segunda idea importante es que el resultado se asocia de forma independiente con el pronóstico. Por tanto, la demostración de vasoespasmo puede tener implicaciones en el manejo y en el pronóstico de los pacientes.
Sin embargo, el uso en clínica del eco de estrés con ergonovina sigue asociado a dudas prácticas. Aunque parece claro que es una prueba útil en el diagnóstico de vasoespasmo y en la valoración del riesgo de los pacientes, no está claro qué es lo que hay que hacer para reducir el “exceso de riesgo”. ¿Hay que monitorizar el efecto del tratamiento con pruebas repetidas? ¿Tenemos que titular la medicación hasta conseguir que el test sea negativo? ¿Tenemos que hacer estudios de seguimiento para ver si la medicación mantiene su eficacia? Nos queda mucho por aprender, aunque con este trabajo queda claro que el test no invasivo con eco es una buena opción para el diagnóstico de vasoespasmo cuando lo consideremos necesario.
Referencia
- Sang Yong Om, Sang-Yong Yoo, Goo-Yeong Cho, Minsoo Kim, Yeongmin Woo, Sahmin Lee, Dae-Hee Kim, Jong-Min Song, Duk-Hyun Kang, Sang Sig Cheong, Seong-Wook Park, Seung-Jung Park, Jae-Kwan Song.
- JACC Cardiovasc Imaging 2020 Sep;13(9):1875-1887.
