La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica prescribe un estilo de vida saludable para todos, además de una terapia farmacológica para aquellos con niveles extremadamente altos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), diabetes mellitus o un riesgo elevado de 10 años de un evento cardiovascular. Los autores buscan determinar el momento óptimo para el inicio de la reducción de lípidos en adultos más jóvenes en función del beneficio esperado a 30 años.
Se analizaron los datos de 3.148 participantes de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Estados Unidos (2009-2016), de entre 30 y 59 años, no elegibles para la recomendación de tratamiento hipolipemiante según las pautas estadounidenses más recientes. Se estimó el impacto absoluto y relativo de la reducción de lípidos en función de la edad, la edad al inicio y el nivel de colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (no-cHDL) en las tasas esperadas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica durante los 30 años siguientes. La reducción del riesgo se estimó en base a los efectos a corto plazo observados en los ensayos con estatinas (modelo A) y los beneficios a más largo plazo basados en los estudios de aleatorización mendeliana (modelo B).
En ambos modelos, las reducciones potenciales en el riesgo predicho de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 30 años fueron mayores con la edad avanzada y con un nivel más alto de no-cHDL. Se esperaría que el inicio inmediato de la reducción de lípidos (es decir, tratamiento durante 30 años) en pacientes de 40 a 49 años con no-cHDL ≥ 160 mg/dl reduzca su riesgo promedio previsto a 30 años de 17,1% al 11,6% (modelo A; reducción del riesgo absoluto [ARR] 5,5%) o 6,5% (modelo B; ARR 10,6%). Retrasar la reducción de lípidos en 10 años (tratamiento durante 20 años) daría como resultado un riesgo residual a 30 años de 12,7% (A; ARR 4,4) o 9,9% (B; ARR 7,2%) y retrasar 20 años (tratamiento durante 10 años) conduciría a un riesgo residual medio esperado del 14,6% (A; ARR 2,6%) o 13,9% (B; ARR 3,2%). La pendiente del ARR alcanzado en función de la demora en el tratamiento también fue más alta con la edad avanzada y el nivel más alto de no-cHDL.
Se puede lograr una reducción sustancial del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica esperada en los próximos 30 años mediante la reducción intensiva de lípidos en personas de 40 y 50 años con no-cHDL ≥ 160 mg/dl. Con estos resultados la pregunta de “cuándo” comenzar la reducción intensiva de lípidos sería más relevante que la pregunta de “si” debemos iniciarla.
Comentario
La decisión sobre el inicio de un tratamiento farmacológico para reducir los lípidos plantea en dilemas en la práctica clínica, y los autores proporcionan datos para que cambie el paradigma a “cuándo” se debe iniciar medicación. Algunos de los datos que se extraen del estudio:
- El beneficio absoluto del tratamiento durante 30 años con hipolipemiantes de un paciente de 30 años de edad sin indicaciones actuales para la terapia con fármacos y con niveles bajos de no-cHDL es insignificante.
- El beneficio esperado a 30 años de tratamiento a partir de los 50 años en el subgrupo de no-cHDL alto es sustancial, incluso frente a un riesgo bajo previsto a 10 años.
- Cuanto más tardía sea la edad de inicio, mayor será el número de eventos que habrán ocurrido antes de que comience la terapia.
- El beneficio esperado a 30 años de tratar a pacientes de 40 años con un no-cHDL ≥ 160 mg/dl parece sustancial.
- Las consecuencias del retraso en el inicio de la terapia hipolipemiante hasta los 50 o 60 años en lugar de los 40 años también son relevantes.
En ambos modelos propuestos (A y B) resultó más beneficiosa la intervención temprana y más en aquellos con niveles más altos de no-cHDL. En un editorial sobre este trabajo, Leening hace consideraciones que hacen pensar que en algunos aspectos los resultados probablemente sobreestiman los beneficios de la prevención temprana y que aún hay incertidumbre en cómo identificar a los jóvenes con mayor riesgo de por vida ya que independientemente de la carga de factores de riesgo, el riesgo de un evento a corto plazo es realmente bajo y la toma de una estatina es un compromiso que en muchos casos se adquiere para siempre y que no está exento de inconvenientes (costo, efectos adversos, etc.). Se aportan dos sugerencias: 1) estimación del riesgo a largo plazo similar al modelo empleado por los autores en su trabajo; y 2) estimar la carga relativa del paciente en relación a los sujetos de su misma edad utilizando mediciones objetivas como la puntuación de calcio en el TAC.
Es probable que se necesiten más análisis, incluso de coste-efectividad, que nos proporcionen esa información precisa sobre la edad, qué riesgo cardiovascular y a qué niveles de colesterol debemos iniciar un tratamiento temprano.
Referencia
- Michael J. Pencina, Karol M. Pencina, Donald Lloyd-Jones, Alberico L. Catapano, George Thanassoulis, Allan D. Sniderman.
- Circulation. 2020;142:838–840.
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