La estenosis aórtica (EA) impone una sobrecarga de presión al ventrículo izquierdo (VI) que genera un remodelado adverso que con el tiempo evoluciona a insuficiencia cardiaca. La fibrosis miocárdica es el principal evento patológico implicado en este proceso y tiene dos patrones: focal o difuso. El primero se detecta mediante relace tardío de gadolinio (RTG) y es irreversible, mientras que el segundo se identifica con las técnicas de mapping T1, que permiten determinar el volumen extracelular (VEC), y se cree que es reversible. Por lo tanto, la presencia de fibrosis difusa marcaría el momento idóneo para el recambio valvular.
En este contexto, el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de la determinación del VEC en pacientes con EA grave programados para recambio valvular y analizar su relación con variables clínicas y de pronóstico.
Se incluyeron pacientes con EA grave en espera de intervención de recambio valvular, excluyendo los casos con enfermedad renal, dispositivos cardiacos u otra miocardiopatía. A todos los participantes se les realizó un ecocardiograma transtorácico y un estudio de resonancia magnética cardiaca (RMC) con equipos de diferentes proveedores. El análisis de las imágenes se realizó en un laboratorio central. Las mediciones de los valores de mapping T1 nativo y post contraste se realizaron en el segmento inferoseptal medio, se obtuvieron el VEC (porcentaje del miocardio) y el VECi (volumen total de fibrosis - VECi = VEC x VTDVI indexado). Las variables resultado fueron la mortalidad global y de causa cardiovascular (CV).
La muestra de estudio se compuso por 440 pacientes (edad 70 ± 10 años, varones: 59%) reclutados en 10 centros. El 63% de los estudios de RMC se realizaron en equipos de 3T. Los valores de mapping T1 nativo fueron un 20% mayores en los equipos de 3T respecto a los de 1,5T (1213 ms frente a1042 ms), con importante variabilidad entre centros. En lo que respecta al VEC, no se observaron diferencias entre centros ni entre equipos, con un valor medio de 27,7%. El aumento de VEC y VECi se relacionaron con signos de remodelado ventricular (masa de VI, volumen de VI, volumen de AI, RTG, y FEVI).
Tras un seguimiento de 3,8 años se produjeron 52 muertes (12%), las cuales se distribuyeron mayoritariamente en el tercil superior del VEC. El análisis multivariante demostró que el VEC es un predictor independiente de mortalidad global y de causa CV tras ajustarse por edad, sexo, FEVI, RTG, STS score, presencia de enfermedad coronaria, clase funcional y fibrilación auricular. El VECi no se relacionó con la mortalidad. Adicionalmente, el RTG se relacionó con mortalidad, pero tras incluir en el modelo el VEC%, la asociación se perdió.
Los autores concluyen que por primera vez se demuestra que el VEC% es un predictor de mortalidad global y de causa CV en pacientes con EA, siendo incluso mejor que el RTG.
Comentario
La EA es la valvulopatía más frecuente en Europa. En las guías de práctica clínica vigentes desde 2017, excluyendo los casos de bajo flujo y bajo gradiente, únicamente existe recomendación clase I para el recambio valvular en pacientes con EA grave sintomáticos o asintomáticos con disfunción sistólica o prueba de esfuerzo alterada.
En los últimos años, de la mano de la creciente disponibilidad y seguridad del recambio valvular percutáneo, ha crecido el interés por definir el momento más idóneo para intervenir a los pacientes asintomáticos. El estudio RECOVERY ya demostró que en pacientes asintomáticos con EA muy grave el recambio valvular mejora la supervivencia. Actualmente están en marcha varios estudios para determinar el impacto del recambio quirúrgico o percutáneo en pacientes con EA grave asintomáticos; uno de ellos, el estudio EVOLVED, es el primero en contar, como criterio de inclusión, con un parámetro de RMC como el RTG, un marcador de fibrosis miocárdica, expandiendo la indicación de tratamiento de la EA más allá de los datos del ecocardiograma.
En este contexto, el hallazgo que el VEC se relacione con la mortalidad aun en pacientes intervenidos con recambio valvular, puede indicar que esta intervención llega tarde. Como se comenta en el editorial que acompaña el artículo, la gravedad de la EA debe marcarla el pronóstico, y ya hay varios trabajos que demuestran, por un lado, que los pacientes con EA moderada tienen una tasa de eventos mayor a la esperada, y, por otro lado, que pacientes con EA grave intervenidos tienen una mortalidad entre 12-22%. Estos datos en conjunto podrían indicar que en un futuro la valoración de la gravedad de la EA incluya la determinación de la fibrosis miocárdica.
Finalmente, quiero destacar que la factibilidad de realizar estudios multicéntricos con determinación del VEC, aun con diferentes equipos, tipos de secuencia o campo magnéticos, representa una gran oportunidad para la investigación colaborativa.
Referencia
Extracellular Myocardial Volume in Patients With Aortic Stenosis
- Russell J. Everett, Thomas A. Treibel, Miho Fukui, Heesun Lee, Marzia Rigolli, Anvesha Singh, Petra Bijsterveld, Lionel Tastet, Tarique Al Musa, Laura Dobson, Calvin Chin, Gabriella Captur, Sang Yong Om, Stephanie Wiesemann, Vanessa M. Ferreira, Stefan K. Piechnik, Jeanette Schulz-Menger, Erik B. Schelbert, Marie-Annick Clavel, David E. Newby, Saul G. Myerson, Phillipe Pibarot, Sahmin Lee, João L. Cavalcante, Seung-Pyo Lee, Gerry P. McCann, John P. Greenwood, James C. Moon, Marc R. Dweck.
- J Am Coll Cardiol. 2020;75(3):304–16.
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