La trombosis subclínica de los velos de las bioprótesis puede representar una forma de disfunción protésica. Se caracteriza en la tomografía computarizada 4D por un engrosamiento de los velos con reducción de la atenuación (en inglés HALT o HypoAttenuated Leaflet Thickening) y una reducción de su movilidad.
La Food and Drug Administration exige estudios mediante tomografía computarizada (TC) para analizar la historia natural de este hallazgo, las diferencias entre las prótesis quirúrgicas y percutáneas y su asociación con la hemodinámica protésica y los eventos clínicos. En este estudio, en pacientes no candidatos a tratamiento anticoagulante, se analiza la incidencia de esta entidad mediante tomografía computarizada al mes y al año de la implantación de las prótesis. Se define HALT como in incremento en el grosor de los velos y una reducción de su movilidad evaluada semicuantitativamente.
Se incluyeron un total de 435 pacientes, 221 con implantación percutánea y 214 quirúrgica. La incidencia de HALT para el conjunto de prótesis a los 30 días de la intervención es del 10% y se incrementa al 24% al año. La resolución espontánea del HALT al año en aquellos pacientes que la presentaban al mes es del 54%, y un nuevo HALT aparece en el 21% de los pacientes al año. HALT es más frecuente en las prótesis percutáneas que en las quirúrgicas a los 30 días (13% frente al 5%; p = 0,03), pero no existen diferencias estadísticamente significativas al año (28% frente al 20%; p = 0,19). Se observó reducción del movimiento de los velos en todos los casos de HALT. La presencia de HALT no afectó significativamente a los gradientes medios transvalvulares evaluados a los 30 días y al año. Aquellos pacientes con HALT tanto a los 30 días como al año, comparados con aquellos que no tuvieron HALT en ningún momento, tuvieron un incremento significativo del gradiente evaluado al año posimplantación (17,82,2 mmHg frente a 12,70,3 mmHg; p=0,04). A los 30 días de seguimiento, los pacientes con HALT tuvieron una mayor incidencia de eventos embólicos o de trombosis clínica de la prótesis.
En conclusión, la trombosis subclínica de los velos de las bioprótesis es más frecuente en los procedimientos percutáneos que en los quirúrgicos a los 30 días, pero no al año de seguimiento. El impacto de este hallazgo en las complicaciones tromboembólicas y en la degeneración protésica requiere de más estudios.
Comentario
Ya teníamos noticia de que la trombosis subclínica de las prótesis percutáneas aórticas es frecuente y que se resuelve con tratamiento anticoagulante (New Engl J Med 2015;373:2015-24 2015;373:2015-24). La tomografía computarizada cardiaca permite en la actualidad un diagnóstico más preciso, permitiendo incluso la diferenciación entre trombo y pannus (Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e003246 2015;8:e003246). El artículo aquí comentado alerta de la alta incidencia de esta entidad y de su dinamismo; si bien la incidencia es mayor en las prótesis percutáneas al mes de la implantación, los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia al año de seguimiento entre prótesis biológicas quirúrgicas y percutáneas. Es destacable el elevado porcentaje de pacientes que tienen una resolución de la trombosis sin tratamiento específico.
Este trabajo es trascendente especialmente para el cardiólogo dedicado a la imagen cardiaca. La aparición de un engrosamiento de los velos de las prótesis biológicas con reducción de la movilidad, debería plantear el diagnóstico de trombosis subclínica sobre prótesis biológica aun cuando los gradientes transvalvulares no estén significativamente elevados. La elevación del gradiente, en principio, debería catalogar esta alteración como trombosis obstructiva de bioprótesis según los criterios descritos en trabajos anteriores (J Am Coll Cardiol 2015;66:2285-94 2015;66:2285-94). La trombosis clínica es más frecuente en aquellos pacientes que presentan trombosis subclínica, así como los eventos embólicos, lo cual sugiere que este fenómeno es un estadio precoz de trombosis clínica de la bioprótesis que puede resolverse espontáneamente. La naturaleza dinámica de este proceso, el conocimiento publicado de la buena respuesta al tratamiento anticoagulante junto con las características clínicas del paciente, deberían guiar la estrategia terapéutica.
Podría ser tentativo indicar tratamiento anticoagulante durante los primeros meses tras la implantación de la bioprótesis para evitar este fenómeno. Sin embargo, la anticoagulación con rivaroxabán junto con aspirina durante 3 meses posimplantación incrementa el riesgo de mortalidad y de eventos tromboembólicos comparada con un tratamiento antiagregante estándar con aspirina y clopidogrel (N Engl J Med 2020;382:120-9 2020;382:120-9). Es necesario, por tanto, ser cauto en el momento de indicar anticoagulación únicamente a aquellos pacientes que la necesiten por otros motivos.
Aunque la trombosis subclínica de una bioprótesis pudiera ser un marcador de degeneración precoz, es preciso recordar que el proceso degenerativo de las bioprótesis es algo más complejo, siendo un proceso activo en el que la inflamación local puede ser un factor patogénico de gran importancia (J Am Coll Cardiol 2019;73:1107-19 2019;73:1107-19).
Sin duda, este trabajo amplía la visión del cardiólogo clínico y de imagen sobre la disfunción de bioprótesis y mejora el conocimiento de una entidad que todavía está por definir con precisión, permitiendo que la toma de decisiones de tratamiento sea más adecuada aunque actualmente sin una evidencia sólida que las respalde.
Referencia
- Makkar Raj R; Blanke, Philipp; Leipsic, Jonathon; Thourani, Vinod; Chakravarty, Tarun; Brown, David; Trento, Alfredo; Guyton, Robert; Babaliaros, Vasilis; Williams, Mathew; Jilaihawi, Hasan; Kodali, Susheel; George, Isaac; Lu, Michael; McCabe, James M ; Friedman, John; Smalling, Richard; Wong, Shing Chiu; Yazdani, Shahram; Bhatt, Deepak L; Bax, Jeroen; Kapadia, Samir; Herrmann, Howard C; Mack, Michael; Leon, Martin B.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Jun, 75 (24) 3003–3015.
