Ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico en el que se incluyeron un total de 1.005 pacientes de 49 centros de Brasil, en el que se compara rivaroxabán frente a warfarina (INR objetivo 2-3) en pacientes con fibrilación auricular (FA) y una válvula mitral biológica.
El objetivo primario fue valorar si había diferencias en un objetivo combinado de muerte, eventos cardiovasculares mayores (accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, embolia sistémica, trombosis vascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca) o hemorragia mayor a los 12 meses de seguimiento. Los objetivos secundarios fueron valorar posibles diferencias en un objetivo combinado de muerte cardiovascular o eventos tromboembólicos, de seguridad, así como valorar posibles diferencias en los distintos elementos que componían el objetivo primario.
Se produjo un evento del resultado primario en una media de tiempo hasta el evento de 347,5 días en el grupo de rivaroxabán y 340,1 días en el grupo de warfarina (diferencia de 7,4 días; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): −1,4 a 16,3; p < 0,001 para no inferioridad, p = 0,10 para superioridad). La muerte por causas cardiovasculares o eventos tromboembólicos ocurrió en 17 pacientes (3,4%) en el grupo de rivaroxabán y en 26 (5,1%) en el grupo de warfarina (hazard ratio [HR] 0,65; IC 95%: 0,35-1,20). La incidencia de accidente cerebrovascular fue del 0,6% en el grupo de rivaroxabán y del 2,4% en el grupo de warfarina (HR 0,25; IC 95%: 0,07-0,88). La incidencia de una hemorragia mayor se produjo en 7 pacientes (1,4%) en el grupo de rivaroxabán y en 13 (2,6%) en el grupo de warfarina (HR 0,54; IC 95%: 0,21-1,35).
El estudio concluye que en pacientes con fibrilación auricular y prótesis mitral biológica, rivaroxabán fue no inferior a warfarina con respecto al tiempo medio hasta el resultado primario (combinado de muerte, eventos cardiovasculares mayores o hemorragia mayor) en un periodo de 12 meses.
Comentario
Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de no inferioridad y abierto. Se incluyeron pacientes con fibrilación o flutter auricular permanente, paroxístico o persistente y una válvula mitral biológica que iban a iniciar anticoagulación como profilaxis de eventos tromboembólicos.
Los pacientes se aleatorizaron para recibir rivaroxabán (20 mg o 15 mg si el aclaramiento de creatinina calculado se encontraba entre 30 y 49 ml por minuto por 1,73 m2) o warfarina (INR objetivo de 2 a 3, al menos con una determinación cada 4 semanas y utilizándose el método Rosendaal para calcular el tiempo en rango terapéutico [TRT]).
El resultado primario fue una combinación de muerte, eventos cardiovasculares mayores o hemorragia mayor a los 12 meses.
Se realizó un análisis por intención de tratar, incluyéndose a todos los pacientes que habían sido aleatorizados en el análisis primario.
Según la evidencia previa disponible en el estudio ROCKET AF, se estableció una diferencia de 8 días hasta el evento como un margen de no inferioridad apropiado.
Durante el seguimiento se suspendió el tratamiento con rivaroxabán en 52 pacientes (10,4%) y con warfarina en 36 (7,1%). El grupo de warfarina presentaba una mediana en rango terapéutico del INR del 65,5%.
Se produjo un evento del resultado primario en una media de tiempo hasta el evento de 347,5 días en el grupo de rivaroxabán y 340,1 días en el grupo de warfarina (diferencia de 7,4 días; IC 95%: −1,4 a 16,3; p < 0,001 para no inferioridad, p = 0,10 para superioridad).
Los resultados secundarios y de seguridad fueron similares en ambos grupos, con la excepción de que en el grupo de rivaroxabán se mostró una incidencia de accidente cerebrovascular menor respecto al grupo de warfarina.
En cuanto a este estudio caben destacarse varias limitaciones:
- El diseño como ensayo abierto podría haber introducido sesgos.
- Aunque se alcanzó la N estimada a priori, quizás un mayor de número de pacientes podría haber objetivado mayores diferencias entre grupos.
- No siendo una limitación del estudio, me parece que es muy destacable que no hubo diferencia estadísticamente significativa en ninguno de los objetivos de seguridad (hemorragia mayor, hemorragia no mayor clínicamente relevante, hemorragia intracraneal, hemorragia mortal, hemorragias totales).
- La suspensión del tratamiento con rivaroxabán se produjo en 52 pacientes (10,4%) y con warfarina en 36 (7,1%), que globalmente supone casi un 10% del global del estudio.
En conclusión, en este ensayo los pacientes con FA que se habían sometido a una sustitución valvular mitral por una prótesis biológica y que fueron aleatorizados a recibir rivaroxabán durante un año, estuvieron libres de un evento primario (muerte, evento cardiovascular mayor o hemorragia mayor) durante una media de 7,4 días más que los pacientes que fueron aleatorizados a recibir warfarina, siendo este dato estadísticamente significativo para no inferioridad pero no significativo para superioridad. Si bien, en la ficha técnica de rivaroxabán aún no se recomienda su utilización en pacientes con prótesis valvulares cardiacas en general.
Referencia
Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve
- Helio P. Guimarães, Renato D. Lopes, Pedro G.M. de Barros e Silva, Idelzuita L. Liporace, Roney O. Sampaio, Flávio Tarasoutchi, Conrado R. Hoffmann-Filho, Rodrigo de Lemos Soares Patriota, Tiago L.L. Leiria, Diana Lamprea, Dalton B. Precoma, Fernando A. Atik, et al., for the RIVER Trial Investigators.
- DOI: 10.1056 / NEJMoa2029603.
