Existen datos derivados de estudios observacionales que sugieren que el cierre percutáneo del foramen oval permeable (cFOP) podría ser una herramienta útil para reducir la frecuencia y duración de los ataques en pacientes con migraña. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados no han conseguido demostrar hasta ahora que el procedimiento sea eficaz.
Los autores de este estudio se plantearon combinar los datos de los dos ensayos (PRIMA y PREMIUM) que evaluaron la utilidad del cFOP con el dispositivo Amplatzer FPO frente al tratamiento médico, como terapia para la migraña con o sin aura. Los criterios de valoración de eficacia fueron la reducción media del número de días mensuales con migraña, la reducción media de los ataques mensuales de migraña, el porcentaje de respondedores (definidos como los pacientes con una reducción del 50% en los ataques mensuales de migraña), y el porcentaje de pacientes que tuvieron un cese completo de la migraña. También se valoró la seguridad del cFOP, definida como el número de complicaciones relacionadas con el procedimiento o con el dispositivo.
Finalmente se analizaron los datos de 337 pacientes, de los que 176 fueron asignados de forma aleatoria a cFOP y 161 al tratamiento médico. A los 12 meses de seguimiento el análisis mostró un beneficio clínico del cFOP en tres de los criterios de eficacia: reducción media de los días mensuales de migraña (1,9 frente a 3,1), reducción media de los ataques de migraña mensuales (1,4 frente a 2,0) y número de sujetos que tuvieron un cese completo de la migraña (14 [9%] frente a 1 [0,7%]). Hubo 9 efectos adversos relacionados con el procedimiento, que entran dentro de los problemas esperables en un cateterismo derecho (sangrado, hematoma, hipotensión, clínica vagal) y 4 eventos adversos en probable relación con el dispositivo, entre los que destacan dos episodios de fibrilación auricular no sostenida. Todos estos eventos adversos fueron transitorios y no causaron secuelas importantes. Estos datos sugieren que el cFOP es un procedimiento seguro que reduce el número de ataques y de días mensuales con migraña.
Comentario
La migraña es un problema de salud de primer orden ya que se estima que afecta hasta un 12% de la población. El tratamiento médico muchas veces no funciona suficientemente bien o no se tolera bien por lo que existe un interés indudable en la búsqueda de opciones más eficaces.
Existe mucha evidencia en la literatura sobre la relación entre la migraña y el FOP. El FOP está presente en un 20-25% de la población, pero su incidencia se dispara al 30-50% en pacientes con migraña. La hipótesis es que el FOP podría ser la vía por la que llegan a la circulación sistémica y al cerebro diferentes mediadores químicos como la serotonina de las plaquetas que habitualmente se filtran en la circulación pulmonar y que podrían desencadenar los ataques de migraña. Además, en los trabajos observacionales relacionados con la utilidad del cFOP en el ictus criptogénico, un 34% de los pacientes también tenían migraña y el cFOP aparentemente había sido un tratamiento eficaz, ya que al menos un 80% de los casos habían tenido una reducción superior al 50% en el número de días con migraña.
Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados no funcionaron tan bien. En el estudio PRIMA (Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Migraine With Aura) se incluyeron 107 pacientes con migraña con aura que no respondían al tratamiento médico y el cFOP no se asoció con disminución del promedio de días de migraña al mes. En el estudio PREMIUM (Prospective Randomized Investigation to Evaluate Incidence of Headache Reduction in Subjects with Migraine and PFO Using the Amplatzer PFO Occluder Compared to Medical Management) se incluyeron 230 pacientes muy sintomáticos por migraña (al menos 6 días al mes, fracaso de al menos 3 medicaciones preventivas) y con un shunt derecha-izquierda importante en el Doppler transcraneal. En este trabajo el cFOP tampoco consiguió cumplir con el criterio de eficacia, que en este caso fue el porcentaje de pacientes con reducción del 50% de los episodios de migraña.
Aunque estos dos trabajos tuvieron un resultado negativo sí mostraron beneficio en varios objetivos secundarios. Por esta razón, los investigadores plantearon que combinar los datos de los pacientes y redefinir los objetivos de eficacia podía ser útil ya que permitiría aumentar la potencia estadística y la capacidad de los estudios para encontrar resultados. Como hemos visto, la idea fue un éxito ya que el resultado del análisis conjunto de los 337 pacientes mostró beneficio clínico del cierre, con disminución del número de ataques de migraña y del número de días con migraña al mes y aumento de los casos con desaparición completa de la migraña. Además, los investigadores pudieron comprobar que el efecto beneficioso fue mayor en los pacientes con migraña con aura. Este metanálisis es por tanto la primera evidencia formal a favor del cFOP en pacientes con migraña muy sintomática.
El trabajo no está libre de críticas. Aunque el análisis conjunto de los datos tiene mucho sentido, combinar datos que proceden de dos trabajos con diferentes en criterios de selección, metodología y resultados añade incertidumbre al resultado. Y siempre crea inquietud ver un resultado positivo que nace de dos trabajos que en su origen no funcionaron. Sin embargo, la principal crítica es que no acabamos de entender la relación entre el FOP y la migraña. En el editorial que acompaña el artículo se remarca que hay muchos pacientes con migraña que no mejoran tras el cFOP. Y muchas migrañas sin FOP por lo que está claro que hay otros mecanismos no-FOP que causan migraña. ¿Puede tener un paciente con migraña por mecanismos no-FOP además un foramen oval permeable “incidental”? Eso explicaría que el cierre no funcione. Y mientras no sepamos diferenciar el FOP “causal” del FOP “incidental” no sabremos en qué pacientes va a funcionar el cierre.
Referencia
Pooled analysis of PFO occluder device trials in patients with PFO and migraine
- Mohammad K. Mojadidi, Preetham Kumar, Ahmed N. Mahmoud, Islam Y. Elgendy, Hilary Shapiro, Brian West, Andrew C. Charles, Heinrich P. Mattle, Sherman Sorensen, Bernhard Meier, Stephen D. Silberstein, Jonathan M. Tobis.
- J Am Coll Cardiol 2021;77:667–76.
