El estudio PARADIGM-HF demostró que sacubitrilo/valsartán (SV), un inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA), reduce el riesgo de muerte cardiovascular y de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) y mejora los síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida (IC-FEr) en comparación con enalapril, el estándar oro para el tratamiento de la IC previo a este ensayo clínico.
En los 5 años transcurridos desde la publicación de los resultados de PARADIGM-HF, se han obtenido muchos más datos sobre el uso de un inhibidor de neprilisina asociado al resto del arsenal terapéutico de la IC-FEr. Este artículo revisa el conocimiento actual de los efectos de sacubitrilo/valsartán y destaca el desarrollo esperado durante los próximos 5 años, incluidas las potenciales indicaciones de uso. Además, se proporciona un enfoque práctico basado en la evidencia para integrar este fármaco en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Este artículo se estructura en seis puntos: explicación del mecanismo de acción del SV, beneficio de aumentar la biodisponibilidad de los péptidos natriuréticos además de bloquear el eje renina-angiotensina-aldosterona, seguridad del SV, integración de SV en todo el espectro de la IC, consideraciones prácticas sobre el uso de SV y una serie de conclusiones.
Comentario
Este artículo es un trabajo de revisión que se publica con motivo del quinto aniversario de la publicación del ensayo PARADIGM-HF1, que tanto ha revolucionado el manejo de la IC-FEr. En las guías clínicas europeas de 20162 se aprobó por primera vez el uso de SV para pacientes ambulatorios sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo que incluía inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II). Desde entonces se ha publicado mucha evidencia científica sobre este fármaco, que ha propiciado su indicación de forma preferible al uso de IECA/ARA-II en el estadio C de la IC-FEr en el reciente consenso de la American College of Cardiology3. Estamos expectantes ante la indicación que se le otorgará en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología que se presentarán durante este año y en las que presumiblemente se ampliará su uso de forma importante y conoceremos que papel queda para nuestros clásicos IECA/ARA-II en la IC-FEr.
Este artículo, cuya lectura recomiendo, resume los beneficios del uso de sacubitrilo/valsartán en la IC-FEr, mediante un análisis exhaustivo del PARADIGM-HF, completándolo con una explicación del mecanismo de acción de este fármaco, datos sobre su seguridad y eficacia, consideraciones prácticas, sin abandonar otros espectros de la IC como la relación entre IC y diabetes o enfermedad renal, además de abordar la reducción de muerte súbita de origen arrítmico de la que se benefician estos pacientes con SV. En mi opinión, creo que el artículo podía haberse completado con datos sobre IC con FEVI conservada, por la importancia que conlleva esta entidad y con algunos subanálisis de los que disponemos actualmente sobre el PARAGON-HF.
Intentando resumir los resultados del PARADIGM-HF, podemos recordar que se logró una reducción del 20% del objetivo primario (muerte de causa cardiovascular/hospitalización por IC), consiguiendo ambos objetivos de forma separada y con un número necesario a tratar (NNT) francamente bajo de 14. Los pacientes que recibieron SV tuvieron una mayor tasa de hipotensión arterial, que muchas veces no obligó a discontinuar el tratamiento, pero también tuvieron menor frecuencia de empeoramiento renal y de hiperpotasemia grave. A través de análisis posteriores sabemos que los beneficios del SV se mantuvieron independientemente de la edad, etiología, FEVI y situación clínica basales; también en aquellos con insuficiencia renal crónica.
Por otro lado, cabe señalar que actualmente se está desarrollando una serie de ensayos clínicos cuyos resultados nos arrojarán luz sobre varios escenarios no aclarados todavía, sobre los que me gustaría destacar los siguientes:
- IC avanzada: HFN-LIFE (efectos del SV en IC avanzada), ENVAD-HF/SEAL-IT (portadores de asistencia ventricular).
- Prevención de la IC posinfarto: PARADISE-IM, RECOVER-LV.
Referencia
Sacubitril/valsartan: neprilysin inhibition 5 years after PARADIGM-HF
- Docherty KF, Vaduganathan M, Solomon SD, et al
- JACC Heart Fail. 2020 Oct;8(10):800-810. doi: 10.1016/j.jchf.2020.06.020.
Referencias
- McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077. Epub 2014 Aug 30. PMID: 25176015.
- Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975. doi: 10.1002/ejhf.592. Epub 2016 May 20. PMID: 27207191.
- Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410.
