En 2015 el American College of Cardiology Interventional Council publicó un documento de consenso donde proponía un algoritmo para el manejo intervencionista precoz de los pacientes comatosos supervivientes a un paro cardiaco. El propósito de este documento era facilitar la estratificación de riesgo inicial de estos pacientes con el objetivo de identificar aquellos que, por sus características más desfavorables, podrían no beneficiarse de un manejo invasivo.
Concretamente, el documento proponía diez variables clínicas y analíticas elegidas por consenso que debían de considerarse a la hora de solicitar una coronariografía emergente: 1) parada no presenciada, 2) ritmo inicial que no fuese fibrilación ventricular, 3) reanimación cardiopulmonar (RCP) no iniciada por testigos, 4) tiempo hasta la recuperación de la circulación superior a los 30 minutos, 5) RCP en curso, 6) edad superior a los 85 años, 7) lactato superior a 7 mmol/L, 8) pH menor de 7,2, 9) enfermedad renal crónica en diálisis y 10) parada de causa no cardiaca. Sin embargo, el documento no especificaba cuántas de estas características debían de reunirse o el peso de cada una de ellas en esta decisión.
En el presente trabajo publicado en JACC, los autores buscan validar estos indicadores de riesgo del documento, además de proponer estimaciones de riesgo más cuantitativas para estos pacientes. Para ello, llevan a cabo un análisis retrospectivo del registro INTCAR (International Cardiac Arrest Registry) que incluye pacientes supervivientes a una parada cardiaca intra- o extrahospitalaria, atendidos en centros de Estados Unidos y del norte de Europa entre 2007 y 2017. De las diez variables propuestas en el documento original, los autores analizan ocho, ya que la parada en curso y de origen no cardiaco eran criterios de exclusión del registro. Además, la enfermedad renal crónica en diálisis no era una variable incluida en INTCAR, aunque sí la enfermedad renal crónica, que fue utilizada como variable subrogada. De los 3.241 pacientes incluidos en el registro, 733 fueron excluidos debido a que no se disponía de alguna de estas ocho variables, analizando finalmente 2.508 pacientes. La edad media fue de 62 años, siendo en su mayoría varones (67%) con parada cardiaca extrahospitalaria (73,7%), presenciada (79,9%) y sin elevación del segmento ST (19,4%). El 41% de los pacientes presentaron un primer ritmo desfibrilable, llevándose a cabo control de temperatura en un alto porcentaje (84,3%) y coronariografía en el 43,2%. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 39%.
En el análisis multivariante, de las ocho variables analizadas, la única que no se relacionó de forma significativa con un peor pronóstico fue la enfermedad renal crónica. Además, las tres variables que presentaron un mayor impacto en el pronóstico resultaron ser la edad superior a los 85 años (odds ratio [OR] para supervivencia al alta hospitalaria: 0,30, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,15-0,61), el tiempo hasta la recuperación de la circulación superior a los 30 minutos (OR: 0,30, IC 95%: 0,23-0,39) y los ritmos no desfibrilables (OR: 0,39, IC 95%: 0,29-0,54). La combinación de tres o más variables predijo una supervivencia menor al 40% (supervivencia global de la serie). Además, la combinación de seis o más variables, o la presencia de las tres variables con más peso (edad > 85 años, tiempo hasta recuperación de la circulación > 30 minutos y ritmos no desfibrilables) predijeron una supervivencia menor al 10%, punto de corte que los autores proponen para valorar el demorar o incluso no realizar una coronariografía.
Comentario
Pese a los avances en las últimas décadas, tanto en la atención prehospitalaria como en los cuidados posresucitación, la mortalidad de la parada cardiaca sigue siendo muy elevada, situándose en torno al 90%. Cada año, unos 350.000 norteamericanos fallecen por este motivo, representando el 42% de todas las muertes cardiovasculares. Distintas intervenciones en este ámbito se han relacionado con un aumento de la supervivencia, como la RCP o la desfibrilación precoz, el control de temperatura o el intervencionismo coronario emergente. En relación con este último punto, cabe destacar que la enfermedad coronaria representa actualmente la principal causa de parada cardiaca, especialmente en mayores de 40 años. Las guías actuales de práctica clínica recomiendan la realización de una coronariografía emergente en aquellos pacientes con parada cardiaca y elevación del segmento ST. Sin embargo, esta misma aproximación en pacientes sin elevación del ST resulta actualmente más controvertida, sobre todo tras la publicación en 2019 de los resultados de estudio COACT, en donde la realización de una coronariografía emergente no demostró un beneficio en términos de supervivencia o estado neurológico frente a una coronariografía diferida.
Atendiendo al mal pronóstico de estos pacientes, el American College of Cardiology Interventional Council publicó en 2015 un documento de consenso con el objetivo de ayudar en la identificación de aquellos pacientes que podrían no beneficiarse de procedimientos invasivos, proponiendo para ello evaluar diez variables clínicas y analíticas. Sin embargo, este enfoque cualitativo no fue posteriormente validado, pudiendo además generar dudas sobre cuántas o qué variables tienen que darse para tomar esta decisión. En este contexto se desarrolla el presente trabajo, que analiza el peso individual de cada una de estas variables recogidas en el registro INTCAR en el pronóstico, además de 256 combinaciones diferentes. Los autores establecen dos puntos de corte en cuanto a supervivencia; por un lado, un punto de corte del 40% basado en la supervivencia global del registro; y por otro, del 10%, punto de corte que proponen para valorar demorar o no realizar procedimientos invasivos.
Cabe destacar del trabajo algunos aspectos relevantes. En primer lugar, el hecho de que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes del registro original fueron excluidos del análisis por falta de datos y que tres de las diez variables a estudio no se incluían en el mismo. De hecho, el empleo de la variable enfermedad renal crónica sin incluir su gravedad posiblemente derivó en que no se relacionara con el pronóstico en el análisis multivariado. En segundo lugar, no todos pacientes del registro fueron derivados a coronariografía, concretamente el 86% en el grupo con elevación del segmento ST frente al 33% en el sin elevación, sin un criterio definido. El tercero, que los pacientes del registro incluyen supervivientes a una parada tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria que, como sabemos, tienen en muchas ocasiones diferencias relevantes tanto etiológicas como en su pronóstico. Además, el umbral para solicitar una coronariografía emergente posiblemente tenga que ser diferente en función de si los pacientes presentan o no elevación del segmento ST, sobre todo tras los resultados del estudio COACT. Finalmente, el umbral del 10% puede resultar un tanto arbitrario, ya que este podría ser diferente en función del contexto individual de cada paciente, cada centro o incluso cada familia. Sin embargo, el estudio resulta relevante ya que aporta datos cuantitativos sobre la influencia en el pronóstico de diferentes factores que pueden ser de ayuda en la toma de decisiones, debiendo ser las escalas de riesgo siempre una herramienta complementaria dentro de una valoración global.
Referencia
Risk stratification among survivors of cardiac arrest considered for coronary angiography
- Ahmed A. Harhash, Teresa L. May, Chiu-Hsieh Hsu, Sachin Agarwal, David B. Seder, Michael R. Mooney, Nainesh Patel, John McPherson, Paul McMullan, Richard Riker, Eldar Soreide, Karen G. Hirsch, Pascal Stammet, Alison Dupont, Sten Rubertsson, Hans Friberg, Niklas Nielsen, Tanveer Rab, Karl B. Kern.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):360-371.doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.043.
