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El reto de la congestión en la IC: utilidad de la ecografía más allá del corazón

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Artículo-revisión sobre distintos abordajes para facilitar la detección y cuantificación de la congestión sistémica y pulmonar, incluyendo el estudio no solo cardiaco, sino también pulmonar, renal y del sistema venoso.

El artículo se centra en la descripción, técnica de realización y un breve resumen de la evidencia científica respectiva de cuatro abordajes ecográficos extracardiacos distintos para diagnosticar y cuantificar la congestión, que se detallan brevemente a continuación:

Vena cava inferior

Se trata de una estructura venosa de alta compliancia, en relación anatómica directa con la aurícula derecha (AD), sensible por lo tanto a los cambios de presión de la misma. Se considera que una vena cava inferior (VCI) inferior a los 21 mm y con variaciones respiratorias superiores al 50% traduce presiones auriculares derechas (PAD) normales. Sin embargo, estudios comparativos con cateterismo cardiaco derecho han mostrado una correlación únicamente modesta entre la PAD y el diámetro de VCI valorado por ecocardiografía. Actualmente hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado para evaluar el impacto de un manejo diurético guiado por VCI sobre los reingresos hospitalarios (NCT03140566).

Vena yugular interna

La valoración clínica de la ingurgitación venosa yugular es un elemento subjetivo y puede resultar complejo, especialmente en pacientes obesos, por lo que su estudio mediante ecografía representa una herramienta útil y complementaria a la exploración física habitual. Consiste en la medición del diámetro del vaso en reposo y durante una maniobra de Valsalva. Una relación de diámetros inferior a 4 se considera patológica, e inferior a 2 traduce una situación de congestión sistémica grave (ver figura 1 del artículo de referencia). La variabilidad interobservador es escasa, y estudios previos han demostrado que ratios Valsalva/reposo bajas se correlacionan con hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) y mortalidad global, independientemente de otros marcadores pronósticos conocidos1.

Vena renal

El deterioro de la función renal es habitual en los episodios de IC descompensada y está estrechamente relacionado con la congestión venosa. Hay varios mecanismos implicados entre los que destacan el aumento de presiones intersticiales, un colapso parcial de nefronas o la activación neurohormonal.

El estudio ecográfico mediante Doppler pulsado permite una valoración objetiva de dicha congestión. En condiciones de euvolemia, el flujo venoso renal es de características continuas y con unas mínimas oscilaciones durante el ciclo cardiaco. Sin embargo, a medida que aumenta la presión venosa central (PVC) aparece un flujo discontinuo pulsátil con distintos patrones según el grado de congestión renal (ver figura 2 del artículo de referencia). El estudio se puede complementar con otras mediciones cuantitativas como son el índice de impedancia venosa (VII) o el índice de discontinuidad venosa (VDI). A pesar de ser una herramienta prometedora, hasta la fecha únicamente hay escasos trabajos al respecto2.

Ecografía pulmonar

Estudio muy útil para la objetivación y cuantificación del líquido extravascular pulmonar en pacientes con IC, que se manifiesta ecográficamente con las denominadas líneas B, artefactos que se extienden verticalmente desde la línea pleural. Si bien las líneas B están presentes en la mayoría de pacientes con IC descompensada, este mismo patrón se puede observar en otras condiciones con déficit de aireación, como son el edema pulmonar no cardiogénico o enfermedades pulmonares intersticiales.

Hay varios protocolos de estudio, siendo el simplificado de 8 zonas el mas usado en práctica clínica habitual (ver figura 3 del artículo de referencia). El grado de congestión pulmonar puede ser cuantificado mediante dos métodos, el score method” (suma de zonas positivas, considerándose positiva aquella con un mínimo de 3 líneas B) o el método de contaje (suma del total de líneas B por cada zona de estudio).

Estudios comparativos con la exploración física y radiológica habitual han demostrado una mayor sensibilidad y especificidad de la ecografía pulmonar para el diagnóstico de IC descompensada3. Sin embargo, falta evidencia científica sólida para establecer puntos de corte exactos que permitan una correcta estratificación del riesgo.

Comentario

Sabemos que la congestión sistémica y/o pulmonar es un elemento clave en la fisiopatología de la IC y un determinante pronóstico de la misma. No obstante, y a pesar de su prevalencia, la identificación clínica y cuantificación de la congestión representa un reto para los profesionales. Es ampliamente conocido que los síntomas y signos clínicos suelen ser manifestaciones tardías de la congestión y tienen una sensibilidad y especificidad subóptima para el diagnóstico de IC. En este sentido, una detección precoz del aumento de presiones intracardiacas o venosas resulta fundamental puesto que permite realizar un tratamiento dirigido, incluso antes de la manifestación clínica.

En ningún caso se pretende jubilar a la exploración física, que tiene que seguir siendo un pilar fundamental en el abordaje de un paciente con IC. Sin embargo, no nos podemos quedar aquí. El reto de la congestión, la cuantificación de la misma y el daño en órgano diana, entre otros, es complejo. Por eso, hay que dar un paso más y aprovecharnos de otras herramientas de fácil acceso como la ecografía. Aprendamos a mirar más allá del corazón puesto que a menudo ahí tenemos la respuesta clínica. Es lo que se conoce con el acrónimo Tri-POCUS (Triple Point Of Care UltraSound) que representa el estudio completo a pie de cama que incluye la ecografía cardiaca (ecocardiografía), pulmonar (LUS) y venosa (VExUS).

"El reto de la congestión, la cuantificación de la misma y el daño en órgano diana, entre otros, es complejo. Por eso, hay que dar un paso más y aprovecharnos de otras herramientas como la ecografía", apunta @aleixfort1. #BlogSEC Tuitéalo

Durante años, en la valoración de la congestión sistémica y el manejo de diuréticos, prácticamente el único compañero de viaje que le hemos ofrecido a la semiología clásica ha sido el estudio de la VCI y su distensibilidad. Sin embargo, sabemos de sus limitaciones (especialmente en pacientes en ventilación mecánica y/o con vena cava remodelada por PVC crónicamente elevadas) y la pobre correlación con el daño en órgano diana (síndrome cardiorrenal). En este sentido, la valoración específica de la congestión orgánica (estudio de pulsatilidad de vena renal o vena porta) ofrece un valor añadido al diagnóstico y monitorización de la respuesta al tratamiento deplectivo.

"Aprendamos a mirar más allá del corazón puesto que a menudo ahí tenemos la respuesta clínica. Es lo que se conoce con el acrónimo Tri-POCUS (Triple Point Of Care UltraSound)", recomienda @aleixfort1. #BlogSEC Tuitéalo

Si bien es cierto que hasta la fecha y a excepción de la ecografía pulmonar, la evidencia científica sólida y de calidad es escasa, hay estudios en marcha que aportarán información valiosa en este campo. Eso sí, no las perdamos de vista, puesto que estas técnicas de estudio han llegado para quedarse.

Referencia

Ultrasound imaging of congestion in heart failure: examinations beyond the heart

  • Pellicori P, Platz E, Dauw J, Ter Maaten JM, Martens P, Pivetta E, Cleland JGF, McMurray JJV, Mullens W, Solomon SD, Zannad F, Gargani L, Girerd N.
  • Eur J Heart Fail. 2020 Oct 29. doi: 10.1002/ejhf.2032. Online ahead of print.

Bibliografía

  1. Pellicori P, Kallvikbacka-Bennett A, Dierckx R, et al. Prognostic significance of ultrasound-assessed jugular vein distensibility in heart failure. Heart 2015;101:1149–1158.
  2. Iida N, Seo Y, Sai S, et al. Clinical implications of intrarenal hemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in heart failure. JACC Heart Fail 2016;4:674–682.
  3. Pivetta E, Goffi A, Nazerian P, et al. Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2019;21:754–766.

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