Se necesitan más datos con respecto a los efectos de los agonistas del GLP-1 en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca (IC).
El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del liraglutide en los eventos cardiovasculares y la mortalidad de los pacientes del estudio LEADER, estratificando a los pacientes según la clase funcional NYHA.
En el estudio LEADER el 18% de los pacientes tenían historia de IC con clase funcional NYHA de I-III. (liraglutide: n: 835 de 4,668; placebo: n: 832 de 4,672). Los efectos del liraglutide frente a placebo en los efectos cardiovasculares fueron consistentes en pacientes con (hazard ratio [HR] 0,81; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,65-1,02) y sin (HR 0,88; IC 95%: 0,78-1,00) una historia de IC (p interacción: 0,53). En ambos grupos se observó un beneficio similar con liraglutide tanto en pacientes con IC (HR 0,89; IC 95%: 0,70-1,14); como en pacientes sin IC (HR 0,83; IC 95%: 0,70-0,97); (p interacción: 0,63) frente a placebo. No se observó un incremento del riesgo de hospitalización por IC en el grupo de liraglutide, independientemente de la historia de IC (HR 0,98; IC 95%: 0,75-1,28) con IC; (HR 0,78: IC 95%: 0,61-1,00) sin IC; (p interacción: 0,22). Los efectos del liraglutide en el compuesto de hospitalización por IC y muertes cardiovasculares fueron consistentes en pacientes con (HR 0,92; IC 95%: 0,74-1,15) y sin (HR 0,77; IC 95%: 0,65- 0,91) historia de IC (p interacción: 0,19).
Estos hallazgos sugieren que el liraglutide puede ser adecuado para pacientes con diabetes mellitus con historia de IC en clase funcional NYHA de I a III.
Comentario
El estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) evalúo los efectos del liraglutide (1,8 mg al día o la dosis máxima tolerada hasta 1,8 mg al día) frente a placebo en pacientes con diabetes mellitus y alto riesgo cardiovascular seguidos durante 5 años. Este análisis post hoc analiza los efectos del liraglutide sobre los eventos cardiovasculares, estratificados por IC (clase funcional I a III de la NYHA).
Los mecanismos por los cuales el liraglutide podría modificar la historia natural de la IC aún no están claros. Por un lado, podría resultar beneficioso porque se asocia a pérdida de peso y a una menor incidencia de nefropatía. También los efectos antiinflamatorios de los análogos de la GLP-1 puede que jueguen un papel importante.
Por otro lado, los análogos de la GLP-1 aumentan en general la frecuencia cardiaca que puede estar en relación con el deterioro de la IC. Sin embargo, en el presente estudio el aumento de la frecuencia cardiaca no aumentó el riesgo de eventos cardiovasculares mayores o hospitalización por IC, incluso en aquellos pacientes con IC de base.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sostienen que los análogos de la GLP-1 (liraglutide, semaglutide, lixisenatide, exenatide y dulaglutide) tienen un efecto neutral en el riesgo de hospitalización por IC. Además, liraglutide está recomendado para el paciente diabético y enfermedad cardiovascular o muy alto riesgo cardiovascular para reducir el riesgo de eventos cardiovascular y el riesgo de muerte1.
Algunos estudios pequeños, previamente han reportado resultados inconclusos. Por ejemplo, el estudio LIVE evaluó 241 pacientes con IC crónica y FEVI reducida con y sin diabetes mellitus detectándose más eventos cardiacos adversos serios en el grupo de liraglutide frente a placebo2.
El estudio FIGHT que incluyó 300 pacientes con y sin diabetes mellitus con una hospitalización reciente por IC con FEVI deprimida, mostró un aumento no significativo del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en el grupo de liraglutide frente a placebo3.
Por contra, un metaanálisis reciente mostró que el liraglutide reduce el riesgo de hospitalización por IC aunque no alcanzó la significación estadística (4). Sin embargo, los resultados más robustos se encontraron en estudios en donde había una mayor reducción de infartos de miocardio (Harmony Outcomes y LEADER). Por lo tanto, existe la hipótesis de que el efecto favorable en IC se deba a la reducción de infartos de miocardio.
En este análisis se detectaron ligeras diferencias entre los pacientes con y sin IC. Llama la atención sobre todo que los pacientes con IC tenían diabetes de menos tiempo de evolución, un mayor peso corporal y un perfil lipídico más adverso. En cuanto al tratamiento los dos grupos estaban similarmente tratados salvo que en el grupo de pacientes con IC se prescribieron más diuréticos y agentes antitrombóticos. Los ISGLT2 aún no habían sido aprobados en el momento de la aleatorización, así que un porcentaje muy bajo de los pacientes estaban siendo tratados con estos medicamentos (liraglutide: 2,1%; placebo: 2,8%).
Globalmente el grupo estratificado de IC (NYHA I-III) presentó más eventos cardiovasculares (excepto ictus no fatal) y muertes por todas las causas en comparación con el grupo control.
No se observó un incremento de ictus o infarto del miocardio con liraglutide en ningún grupo (p de interacción infarto del miocardio 0,29, p de interacción para ictus 0,99). También se pudo observar que pocos pacientes con liraglutide experimentaron muerte cardiovascular independientemente de si estaban en el grupo de IC o no. Tampoco se observó un aumento del riesgo de hospitalización por IC por el liraglutide en toda la población, ni en cualquiera de los dos subgrupos (p interacción 0,22).
Una de las grandes limitaciones del estudio está relacionada con los diferentes parámetros de IC registrados en la historia clínica. Durante el estudio no se recogió información relevante respecto a la FEVI, etiología de la IC, biomarcadores (NT-proBNP, etc.), Otra limitación importante de este estudio es que los pacientes NYHA IV fueron excluidos y solo el 13% de los pacientes estaban en NYHA III, es decir que este análisis se realizó principalmente en pacientes en NYHA I y II, por lo que los resultados no son generalizables a casos más avanzados de IC.
Referencia
- Steven P. Marso, MD, Florian M.M. Baeres, MD, Stephen C. Bain, MD, Bryan Goldman, MS, Mansoor Husain, MD, Michael A. Nauck, MD, Neil R. Poulter, FMEDSCI, Richard E. Pratley, MD, Anne Bloch Thomsen, MD, PHD, John B. Buse, MD, PHD.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1128-1141. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.063. PMID: 32164886.
Bibliografía
- 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal, Volume 41, Issue 2, 7 January 2020, Pages 255–323
- Jorsal A, Kistorp C, Holmager P, et al. Effect of liraglutide, a glucagon-like peptide-1 analogue, on left ventricular function in stable chronic heart failure patients with and without diabetes (LIVE) trial. Eur J Heart Fail 2017; 19:69–77.
- Margulies KB, Hernandez AF, Redfield MM, et al. Effects of liraglutide on clinical stability among patients with advanced heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 316:500–8.
- Kristensen SL, Rorth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7:776–85.
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