La insuficiencia renal (IR) es una comorbilidad frecuente en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC). La asociación de ambos trastornos se asocia a un peor pronóstico. Sin embargo, identificar los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de IR de nuestros pacientes puede ayudar a la optimización del manejo y tratamiento.
Tradicionalmente se ha considerado la disminución de la perfusión renal como mecanismo fisiopatológico predominante en el deterioro de la función renal en la IC. Sin embargo, varios trabajos han posicionado el aumento de la congestión venosa como factor determinante en el desarrollo del deterioro del filtrado glomerular en el paciente con IC, más allá que el índice cardiaco o la fracción de eyección.
De este modo, la nefropatía congestiva viene determinada por la elevación de la presión venosa central que sucede en la IC, pero también en otras patologías como la hipertensión pulmonar, la insuficiencia tricúspide o algunas cardiopatías congénitas. Este aumento de presión venosa se transmite directamente a las venas renales. Dado que el riñón es un órgano encapsulado con poco espacio para expandirse, este aumento de presión conduce a un incremento en la presión hidrostática renal que en estadios iniciales puede ser compensado mediante un aumento del flujo linfático. No obstante, la elevación persistente ocasiona una reducción del flujo venoso, linfático y finalmente del flujo arterial renal. Además, el aumento de la presión renal intersticial puede producir compresión a nivel de los capilares peritubulares y túbulos renales, resultando todo ello en una disminución de la reabsorción y secreción tubular y en la activación de citoquinas inflamatorias, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático. El resultado final es el deterioro del filtrado glomerular, el aumento de la reabsorción de sodio, y la sobrecarga de volumen que perpetuará el círculo vicioso.
Dado que la nefropatía congestiva es un subtipo potencialmente reversible de disfunción renal, identificar este fenotipo es especialmente importante, ya que una adecuada descongestión puede preservar e incluso mejorar la función renal en ausencia de enfermedad renal crónica previa grave o presencia de congestión o hipoperfusión de larga duración. Sin embargo, identificar esta entidad puede suponer un reto diagnóstico. Determinar el estado de euvolemia mediante exploración física, biomarcadores y técnicas de imagen pueden ayudar a determinar el factor predominante ante un posible deterioro de la función renal. La valoración del flujo venoso renal mediante ecografía renal ha mostrado correlación con otros parámetros diagnósticos, incluyendo parámetros hemodinámicos, por lo que se está posicionando como estrategia no invasiva para evaluar la congestión renal. La mejoría de la función renal tras tratamiento descongestivo con diuréticos u otras técnicas como la paracentesis también apoyarían el diagnóstico de nefropatía congestiva.
Por tanto, los autores definen en esta revisión un fenotipo de disfunción renal cuya identificación y manejo con descongestión temprana puede mejorar la función renal y el estado del paciente con IC.
Referencia
Congestive nephropathy: a neglected entity? Proposal for diagnostic criteria and future perspectives
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