Desde hace muchos años sabemos que el riesgo de tener trombos en la aurícula izquierda (AI) en pacientes con fibrilación auricular (FA) o flutter auricular común (FAC) que siguen un tratamiento anticoagulante correcto es muy bajo. ¿Pero es completamente nulo?
Los autores de este trabajo se plantearon averiguarlo y descubrir si existen grupos de pacientes de alto riesgo que a pesar del tratamiento puedan seguir haciendo trombos. Para ello realizaron un metanálisis de los estudios de la literatura que tenían datos sobre la prevalencia de trombos en la aurícula izquierda en pacientes con FA/FAC en los que se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) tras un tratamiento anticoagulante de al menos 3 semanas con antagonistas de la vitamina K (AVK) o con nuevos anticoagulantes (NACO).
Finalmente se identificaron 35 estudios con datos de 14.653 pacientes. La prevalencia ponderada de trombos en la aurícula izquierda fue del 2,73% (con un intervalo de confianza del 95% de 1,95% a 3,80%). La prevalencia fue similar en pacientes tratados con AVK y NACO (2,80% frente al 3,12% p = 0,674). Los pacientes con FA/FAC no paroxísticos tuvieron una prevalencia de trombos en la aurícula izquierda 4 veces mayor que los pacientes con FA/FAC paroxísticos (4,81% frente al 1,03%; p < 0,001). La prevalencia de trombo en la aurícula fue mayor entre los pacientes que se estudiaron antes de una cardioversión que entre los que se evaluaron antes de una ablación (5,55% frente al 1,65%; p < 0,001). Finalmente, los pacientes con puntuaciones CHA2DS2-VASC ≥ 3c tuvieron una mayor prevalencia de trombos en aurícula izquierda que los pacientes con puntuaciones ≤ 2 (6,31% frente al 1,06%; p < 0,001). Los datos sugieren por tanto que hay pacientes con FA o flutter que tienen un riesgo no despreciable de tener trombos en la aurícula izquierda a pesar de estar bajo tratamiento anticoagulante correcto y que podrían necesitar un estudio con ETE antes de realizar procedimientos de cardioversión o de ablación.
Comentario
Uno de los pasos básicos en el manejo del día a día de los pacientes con FA es descartar trombos en la aurícula izquierda antes de realizar procedimientos que van a causar cambios bruscos de ritmo como la cardioversión o la ablación para evitar el riesgo de tener una complicación embólica. Y desde hace años sabemos que podemos optar por dos opciones, descartar trombos con el eco transesofágico o anticoagular a los pacientes al menos 3 semanas antes del procedimiento.
Los autores de este trabajo se plantearon reevaluar si esta actitud sigue siendo correcta. Y para ello analizaron la información sobre la incidencia de trombos en la aurícula izquierda en pacientes con FA bajo tratamiento anticoagulante de al menos 3 semanas de duración. En la cohorte completa de 14.653 pacientes se encontró una prevalencia de trombos del 2,73%. Además, se identificaron varios factores asociados con un mayor riesgo de tener trombos en la aurícula incluyendo formas no paroxísticas de la arritmia, una puntuación CHADS2 ≥ 2 o una puntuación CHA2DS2-VASC ≥ 3.
Esta prevalencia de trombos en AI en pacientes anticoagulados es llamativamente superior al riesgo publicado para los eventos embólicos periprocedimiento, que es aproximadamente un 0,1-0,3% tras cardioversión y un 0,1-0,4% tras ablación. Además, hay muchos trabajos que han mostrado que el riesgo de embolias en la cardioversión o en la ablación de FA en pacientes anticoagulados es muy bajo, incluso en pacientes con anticoagulación durante más de 3 semanas sin control previo con ETE. Y que este pequeño riesgo de embolias también existe en pacientes controlados con ETE previo.
Este trabajo es una llamada de atención a que los trombos en la aurícula izquierda pueden existir a pesar del tratamiento anticoagulante. En el editorial que acompaña al trabajo, los autores remarcan que una posible limitación de este estudio es que incluía básicamente pacientes con indicación de ETE, lo que podría incluir un sesgo de selección. Y otra posible limitación es que cuando se encontraba un trombo en la aurícula izquierda el procedimiento se postponía según el juicio clínico del médico responsable, por lo que no hay datos formales sobre la relación entre la presencia de trombos en la aurícula y la aparición de ictus en el procedimiento, aunque pedir esta información vendría a ser algo parecido a exigir ver cómo sale el disparo antes de decidir si una pistola cargada puede producir riesgo de eventos.
Referencia
Prevalence of left atrial thrombus in anticoagulated patients with atrial fibrillation
- Antony Lurie, Jia Wang, Kyra J. Hinnegan, William F. McIntyre, Emilie P. Belley-Côté, Guy Amit, MD, Jeff S. Healey, Stuart J. Connolly Jorge A. Wong.
- J Am Coll Cardiol 2021;77:2875–86.
