El objetivo de este estudio era analizar la seguridad y sobre todo la eficacia de la acupuntura para reducir el número y gravedad de los episodios de angina en pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en 5 centros ambulatorios y hospitalarios en China desde octubre de 2012 hasta septiembre de 2015. Se aleatorizaron 404 pacientes con angina estable crónica para recibir acupuntura en el meridiano afectado por la enfermedad (DAM), meridiano no afectado (NAM), recibir acupuntura simulada (SA) y no recibir acupuntura (grupo de lista de espera [WL]). Los participantes tenían entre 35 y 80 años y sufrían al menos dos episodios de angina por semana. Todos los participantes recibieron tratamiento médico convencional, según recomendaciones de las guías oficiales (GPC) y utilizaron diarios para registrar los episodios de angina. Los participantes de los grupos DAM, NAM y SA recibieron tres sesiones semanales de 30 minutos de acupuntura durante 4 semanas.
El objetivo primario fue la reducción de los episodios de angina cada 4 semanas desde el inicio de la terapia hasta 12 semanas después de completar las sesiones de acupuntura. Los objetivos secundarios fueron la mejoría en escalas subjetivas (gravedad de la angina, ansiedad-depresión y calidad de vida) y medidas objetivas como la variabilidad de frecuencia cardiaca o el test de la marcha de 6 minutos.
Se incluyó un total de 398 participantes (253 mujeres y 145 hombres; edad media [DE], 62,6 [9,7] años en un análisis por intención de tratar. 18 pacientes no completaron las 4 semanas de acupuntura y 5 se perdieron de seguimiento. Las características basales fueron comparables en los cuatro grupos con una media de 13,3 episodios de angina en las 4 primeras semanas del estudio. A las 16 semanas del inicio de las sesiones de acupuntura, la reducción media de episodios de angina difirió significativamente entre los cuatro grupos: se observó una mayor reducción de los episodios de angina en el grupo DAM frente al grupo NAM (diferencia 4,07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,43-5,71; p <,001 ), en el grupo DAM frente al grupo SA (diferencia 5,18; IC 95%: 3,54-6,81; p < 0,001), y en el grupo DAM frente al grupo WL (diferencia 5,63 ataques; IC 95%: 3,99- 7,27; p < 0,001).
La acupuntura como tratamiento adyuvante a la terapia médica convencional redujo significativamente el número y gravedad de los episodios de angina, siendo más efectiva al aplicarse en el meridiano afectado (DAM) que en el no afectado (NAM) por la enfermedad. Mejoró asimismo la variabilidad de frecuencia cardiaca durante las sesiones y la distancia caminada en 6 minutos, pero tuvo un efecto neutro en la calidad de vida al final del estudio.
Comentario
El beneficio de la acupuntura como terapia adyuvante en la angina de pecho no está claro por las limitaciones metodológicas de los numerosos estudios y metaanálisis previos. Este estudio de Zhao L y colaboradores es el mejor de los que se han llevado a cabo hasta ahora. No obstante, se trata de un ensayo clínico con algunas limitaciones que en mi opinión afectan a su validez interna. La pregunta y el objetivo eran claros. La secuencia de aleatorización, central y oculta. La homogeneidad de la intervención en cuanto a operadores, lugar de aplicación y tiempo estuvo controlada y garantizada. De hecho, la posibilidad de un mejor resultado con una individualización de la intervención (que podía haber favorecido a la acupuntura) quedó anulada por el estricto protocolo de aplicación. Los pacientes no sabían qué técnica de acupuntura se les aplicaba y tanto la recopilación de datos como el análisis estadístico fueron recogidos por investigadores independientes que tampoco sabían qué técnica se había empleado. El efecto placebo de la intervención parece suficientemente bien controlado con los grupos SA y WL, de acupuntura simulada y no acupuntura, respectivamente. La población de estudio estaba bien definida: ni se ajusta a la definición de angina refractaria ni los autores lo pretenden. Aunque aparentemente era una población homogénea, desafortunadamente no se analizaron ni reportaron las coronariografías ni la evidencia y/o grado de isquemia, con lo que no puede saberse si algún grupo tenía una mayor o menor carga isquémica. La ausencia de esta caracterización puede encubrir y/o mezclar en un grupo a pacientes fisiopatológicamente muy heterogéneos. Ante ello, solo nos queda confiar en que los tratamientos farmacológicos y el número de episodios basales de angina (entre 12 y 14 episodios a la semana) no era significativamente diferente entre grupos. Las escalas de ansiedad y depresión, así como el test de 6 minutos eran similares y no había diferencias entre los grupos en cuanto a tratamiento médico farmacológico. Las expectativas de éxito de la acupuntura eran comparables en los cuatro grupos: ningún paciente había recibido acupuntura para un problema cardiaco en los 3 meses previos y solo un 30% esperaba de la acupuntura una mejoría significativa. Por último, que los pacientes recogieran en un diario la variable dependiente (número de episodios de angina) deja esta crucial medida y el objetivo del estudio, a expensas de la buena voluntad y memoria de los pacientes.
Respecto a la validez externa para generalizar los resultados del estudio a nuestro medio y actualidad, también hay que señalar algunas consideraciones. Muchos pacientes habituales en nuestras consultas fueron excluidos: aquellos con infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca grave, enfermedad cardiaca valvular, arritmias graves, fibrilación auricular, miocardiopatía primaria, trastornos psiquiátricos, alérgicos o sanguíneos, presión arterial o glucosa en sangre mal controlada, otra enfermedad primaria grave no controlada, enfermedad cardiaca tratada con acupuntura en los 3 meses anteriores, embarazo o lactancia, o participación en otros ensayos clínicos. El estudio se llevó a cabo en China y por operadores experimentados, lo que puede ser más complicado (aunque no imposible) en un medio occidental con menor tradición. Por otro lado, es incuestionable un posible sesgo de participación (efecto Hawthorne) pues de 628 pacientes con criterios de inclusión, 224 pacientes rehusaron participar por falta de interés o miedo a la acupuntura, lo que pudo seleccionar a un grupo más “dispuesto a mejorar” entre los que al menos, el efecto placebo se logró controlar con los grupos SA y WL. Por último, las opciones del tratamiento médico e intervencionista entre 2012 y 2015 son indudablemente inferiores a las actuales. La medicación utilizada (si bien acorde a las GPC vigentes) adolece de ciertas opciones comunes de las que disponemos en la actualidad como ranolazina, trimetazidina o ivabradina. Solo un 30% de pacientes habían recibido previamente intervención coronaria percutánea (no se detalla este aspecto) y como ya se ha mencionado, no se analiza la coronariografía para determinar la proporción de pacientes con o sin lesiones, los que presentaban oclusiones crónicas (muchas de ellas probablemente tratables entre 6 y 9 años después) o simplemente los considerados no revascularizables de forma percutánea, quirúrgica o híbrida. No se consideraron otras opciones disponibles en la actualidad como la rehabilitación cardiaca, la neuroestimulación, contrapulsación externa u oclusión del seno coronario. En consecuencia y como se ha mencionado, la población estudiada no cumple criterios de angina refractaria, lo que no quiere decir necesariamente que los resultados no pueden generalizarse a estos pacientes.
Por otro lado, y afectando también a la validez externa, existen dos aspectos técnicos que pueden explicar la diferencia respecto a otros estudios previos (o posteriores) con resultados negativos. En primer lugar, en este estudio no se emplea acupuntura manual sino electrocupuntura (la aguja aplica estimulación eléctrica al conectarse a un neuroestimulador) que ha demostrado ser más efectiva, más reproducible y con menor tiempo de respuesta que la acupuntura manual. En segundo lugar, la acupuntura se aplicó en “acupuntos” específicos y diferenciados (DAM frente a NAM). Por último, y como es común a otros ensayos clínicos en pacientes con angina de pecho y/o angina refractaria, echo en falta una mejor caracterización de los pacientes que forman este grupo tan heterogéneo, sobre todo porque no siempre es fácil saber si se trata de angina y cuando es refractaria. En el importante subgrupo de pacientes con coronarias angiográficamente normales, la demostración de isquemia, disfunción endotelial o alteraciones de la microcirculación coronaria es posible, accesible a una valoración directa y en mi opinión, indispensable en la actualidad. En casos de lesiones intermedias la valoración fisiológica es especialmente importante cuando hay síntomas refractarios. Cuando hay oclusiones crónicas o enfermedad de pequeño vaso, es necesario demostrar viabilidad miocárdica y/o carga isquémica para revascularizar si es posible. En resumen, si queremos aumentar o conocer mejor la validez externa de los ensayos clínicos sobre un problema (angina de pecho con o sin estenosis coronarias) que engloba muy distintas fisiopatologías, necesitamos una mejor caracterización de los pacientes que permita hacerlos más comparables.
Dicho esto, rompo una lanza a favor de este ensayo clínico por dos motivos fundamentales. En primer lugar, la incidencia de efectos adversos es muy baja. Tan solo 16 pacientes experimentaron efectos adversos leves (5 hematoma subcutáneo, 3 hormigueo en la zona y 8 alteraciones del sueño) que desaparecieron al suspender la acupuntura y no obligaron a abandonar el estudio. Los pacientes estaban monoantiagregados como es habitual en pacientes crónicos sin fibrilación auricular (criterio de exclusión) pero obviamente habría que ser cautos en caso de doble antiagregación. En segundo lugar, este estudio es el primero que dentro de las limitaciones inherentes a la propia intervención, intenta controlar con bastante acierto un mayor número de sesgos potenciales (entre ellos el placebo) aunque desafortunadamente no despeja todos los interrogantes que se plantean. Hay que admitir que probablemente muchos de esos interrogantes se derivan de un análisis especialmente crítico, motivado por un natural y comprensible escepticismo ante el desafío intelectual que de vez en cuando, la medicina alternativa plantea a la medicina en la que confiamos, es decir, la medicina científica. Sabemos que para avanzar en medicina y en cardiología, hay que luchar contra el escepticismo (no hay que mencionar los numerosos ejemplos) pero siempre sin abandonar la exigencia del método científico. En mi opinión y por el bien de nuestros pacientes, bienvenido sea cualquier esfuerzo para (cuando sea apropiado) dar paso a una medicina más integrativa.
Referencia
Acupuncture as adjunctive therapy for chronic stable angina. A randomized clinical trial
- Zhao L, Li D, Zheng H, Chang X, Cui J, Wang R, Shi J, Fan H, Li Y, Sun X, Zhang F, Wu X, Liang F.
- JAMA Intern Med. 2019 Oct 1;179(10):1388-1397.
