El objetivo de este estudio fue examinar el valor pronóstico a largo plazo de la presencia de isquemia miocárdica inducible mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) de estrés en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc).
Se trata de un estudio observacional longitudinal, unicéntrico, con reclutamiento retrospectivo de pacientes consecutivos con algún ingreso por IC-FEc y sin enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida, remitidos para realización de RMC de estrés mediante fármacos vasodilatadores entre 2008 y 2019. Se definió como objetivo primario la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), variable compuesta por muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal, y como objetivo secundario el compuesto por la incidencia de muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca (IC) aguda con necesidad de hospitalización. Se realizó análisis de regresión de Cox para determinar el valor pronóstico de la presencia de isquemia inducible o realce tardío de gadolinio (RTG) por RMC.
Del total de 1.203 pacientes con IC-FEc (edad media 73 ± 13 años; 29% hombres) que se realizaron RMC de estrés y completaron el seguimiento (mediana de 6,9 años, rango intercuartílico [RIC] 6,7-7,7 años), 108 desarrollaron MACE (9%). En el análisis por Kaplan-Meier, la presencia de isquemia inducible y el RTG se asociaron significativamente con un desarrollo más precoz de MACE (hazard ratio [HR] 6,63; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4,54-9,69; p < 0,001; y HR 2,56; IC 95%: 1,60-4,09; p < 0,001, respectivamente) y del endpoint secundario (HR 8,40; IC 95%: 6,31-11,20; p < 0,001; y HR 1,87; IC 95%: 1,27-2,76; p = 0,002, respectivamente). En el análisis multivariante, la presencia de isquemia inducible y el RTG se mostraron como predictores independientes de MACE (HR 6,10; IC 95%: 4,14-9,00; p < 0,001; y HR 1,62; IC 95%: 1,06-2,49; p = 0,039, respectivamente).
Los autores concluyen que la presencia de isquemia miocárdica inducible por RMC de estrés y el RTG permiten predecir el desarrollo de MACE en pacientes con IC-FEc sin EAC conocida, aportando valor pronóstico a largo plazo.
Comentario
La IC representa en la actualidad uno de los principales retos para los diferentes sistemas de salud, debido a su elevada prevalencia y, en consecuencia, el impacto socioeconómico que supone su manejo. Dentro del amplio espectro de esta enfermedad destaca el impacto que supone la IC-FEc, ocasionando más de la mitad del total ingresos por IC a nivel mundial. Sin embargo, a diferencia de la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), la comprensión de su fisiopatología es menor, por lo que intentar mejorar el manejo de estos pacientes mediante una estratificación del riesgo de evolución desfavorable continúa siendo un desafío hoy en día. No obstante, dado que la disfunción coronaria microvascular se ha postulado como uno de los mecanismos implicados en la IC-FEc, diferentes estudios señalan a la presencia de isquemia subendocárdica como posible factor asociado a una peor evolución en estos pacientes. En este sentido, se postula que la RMC podría ser de utilidad en la valoración de esta patología, dado que ha demostrado ser una técnica precisa en la valoración de isquemia inducible y de fibrosis miocárdica regional, con la ventaja añadida de no emplear radiación ionizante para ello.
El estudio publicado por Pezel T et al., destaca el valor pronóstico que aporta la RMC de estrés en la valoración de pacientes con IC-FEc y sin EAC conocida en cuanto a la incidencia de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o necesidad de ingreso por IC aguda en el seguimiento a largo plazo. Concretamente, la presencia de isquemia miocárdica inducible y la fibrosis miocárdica regional analizada mediante secuencias de RTG se asociaron con una menor supervivencia libre de estos eventos, además de mostrarse como predictores independientes del evento primario combinado, aportando valor pronóstico añadido sobre los factores de riesgo cardiovascular convencionales.
La presencia de isquemia miocárdica inducible al estrés mediante RMC ya se había demostrado como factor predictor independiente de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal en pacientes con IC-FEr en un artículo publicado en Circulation en 2020 por el mismo grupo de trabajo del estudio actual. Sin embargo, a diferencia con dicho trabajo, el estudio actual no solo ha demostrado que la isquemia miocárdica inducible se asocia con estos eventos, sino también con la necesidad de ingreso hospitalario por episodios futuros de IC.
Finalmente, otro aspecto a destacar es que la revascularización coronaria precoz de aquellos con presencia de isquemia miocárdica inducible no se tradujo en una repercusión positiva sobre la incidencia de los eventos analizados en el seguimiento, en línea con resultados previos como los del ensayo ISCHEMIA, si bien no debieran extraerse conclusiones definitivas del actual estudio dada su escasa potencia estadística para valorar esta cuestión. A pesar de esta limitación, así como la posible existencia de sesgos inherentes a un reclutamiento retrospectivo de los pacientes del estudio, el trabajo actual supone un avance en el intento de mejorar la comprensión de la fisiopatología implicada en la IC-FEc y, así, ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de evolución desfavorable.
Referencia
- Théo Pezel, Thomas Hovasse, Francesca Sanguineti, Marine Kinnel, Philippe Garot, Stéphane Champagne, Solenn Toupin, Thierry Unterseeh, Jérôme Garot.
- J Am Coll Cardiol Img. 2021 Dec, 14 (12) 2319-2333.
