En pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es frecuente observar un empeoramiento de la función renal (EFR) durante el tratamiento descongestivo. Una buena respuesta diurética se asocia con mejores eventos clínicos durante el seguimiento, pero su relación pronóstica con el EFR es poco conocida. En este trabajo se investiga la interacción entre la respuesta diurética y el EFR en pacientes con ICA.
En dos cohortes de pacientes con ICA (PROTECT, n = 1.698 y RELAX-AHF-2, n = 5.586) se evaluó el impacto pronóstico del EFR según la respuesta diurética. El EFR se definió como un aumento de la concentración de creatinina ≥ 0,3 mg/dl en los primeros 4 días de hospitalización y la respuesta diurética como la pérdida de peso (kg) ajustada por la dosis de diurético administrada (40 mg de equivalentes de furosemida) durante el mismo periodo. La variable de resultado principal fue el combinado a 180 días de muerte cardiovascular o rehospitalización secundaria a insuficiencia cardiaca/fallo renal en la cohorte RELAX-AHF-2, y el combinado a 60 días de muerte por cualquier causa o rehospitalización de causa cardiaca o renal en la cohorte PROTECT.
El EFR ocurrió en 286 (16,8%) y 1.031 (18,5%) pacientes en PROTECT y RELAX-AHF-2, respectivamente. Los pacientes con EFR presentaron mayor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, menor filtrado glomerular al ingreso (p < 0,05), recibieron dosis más elevadas de diuréticos y tuvieron una peor respuesta diurética (p < 0,001). En pacientes con una pobre respuesta diurética (≤ 0,35 kg de pérdida de peso/40 mg de furosemida equivalente), el EFR se asoció con un mayor riesgo eventos adversos (p < 0,001 ambas cohortes), pero no fue así en los pacientes con una buena respuesta diurética (p = 0,900 ambas cohortes).
La principal conclusión de los autores fue que los pacientes con ICA y EFR durante la hospitalización no presentan peor pronóstico si ocurre en el contexto de una buena respuesta diurética. Por tanto, evaluar la respuesta diurética es un parámetro útil para valorar el riesgo de eventos adversos en pacientes que sufren un EFR durante la hospitalización por ICA.
Comentario
El EFR es un evento frecuente durante la hospitalización por ICA que condiciona el manejo clínico, limita el empleo de fármacos y presenta un valor pronóstico controvertido. Esto se debe a que el EFR es una entidad compleja y heterogénea, en el que el efecto negativo radica en el mecanismo fisiopatológico que lo produce y no en su aparición. En la mayoría de los casos, el principal factor que interviene son alteraciones en la hemodinámica sistémica y/o renal debido a la terapia descongestiva, que produce cambios en la función renal que no traducen un verdadero daño a nivel renal o cardiaco ni se asocia con peores eventos clínicos. Para los clínicos es imperativo profundizar en el conocimiento de estos mecanismos para distinguir los cambios relevantes de aquellos que son benignos y no llevan aparejado una peor evolución. En este sentido, con frecuencia es necesario complementar el diagnóstico con otros parámetros clínicos y/o analíticos que ayuden a mejorar su interpretación, como son el grado de congestión, los péptidos natriuréticos o la hemoconcentración.
La respuesta diurética ha cobrado gran interés en los últimos años, al reflejar otro aspecto de la función renal, la función tubular, de especial relevancia en la ICA. Es una herramienta útil para identificar resistencia al tratamiento diurético, peor respuesta descongestiva durante la hospitalización y mayor riesgo de eventos adversos. Los parámetros conocidos para evaluar la respuesta diurética se obtienen al analizar los electrolitos en orina, el volumen de orina, el balance hídrico o cambios en el peso. La utilidad de la respuesta diurética para caracterizar el valor pronóstico del EFR es poco conocida.
El trabajo de Emmens et al., aporta información práctica sobre la interacción entre la respuesta diurética y el EFR en pacientes con ICA. Los pacientes con buena respuesta diurética y EFR no mostraron mayor riesgo de eventos adversos, lo que enfatiza la importancia de su empleo para contextualizar el EFR. En esta línea, estudios previos han mostrado que el EFR que aparece con una diuresis agresiva no va acompañado de un incremento de marcadores de daño tubular. Con base en los resultados, la aparición de EFR no debería de ser un motivo, salvo cambios extremos, para suspender el tratamiento diurético destinado a lograr la descongestión.
Referencia
Worsening renal function in acute heart failure in the context of diuretic response
- Emmens JE, Ter Maaten JM, Matsue Y, Figarska SM, Sama IE, Cotter G, Cleland JGF, Davison BA, Felker GM, Givertz MM, Greenberg B, Pang PS, Severin T, Gimpelewicz C, Metra M, Voors AA, Teerlink JR.
- Eur J Heart Fail. 2021 Nov 17 Epub ahead of print. doi: 10.1002/ejhf.2384.
