El impacto pronóstico de la extrasistolia ventricular (EV) inducida por ejercicio en individuos asintomáticos es un aspecto no bien aclarado. Para analizar esta cuestión, Marwan M. Refaat y colaboradores publican en diciembre de 2021 en JACC un trabajo en el que investigan si el desarrollo de EV "de alto grado" (definida como EV frecuente [> 10 EV/minuto], multifocal, de tipo R sobre T o ≥ 2 EV consecutivos) durante la realización de una prueba de esfuerzo puede predecir la mortalidad en individuos asintomáticos.
Hacen un análisis retrospectivo de un grupo de 5.486 individuos asintomáticos que formaron parte de la cohorte de Lipid Research Clinics (población seleccionada en 10 centros de Norteamérica en los que se realizó la primera visita entre los años 1972 y 1976, con un seguimiento posterior a largo plazo). Se les había realizado una entrevista inicial, exploración física, análisis de sangre, así como ergometría (con protocolo de Bruce). Mediante análisis de supervivencia de Cox se evaluó la asociación entre la aparición de EV de alto grado inducida por ejercicio con mortalidad global y cardiovascular.
La edad media de los pacientes fue de unos 45 ± 10 años, siendo el 42% mujeres, y con la siguiente incidencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV): 64,6% tabaquismo, 50% dislipemia, 43,3% hipertensión, 22,5% historia familiar de cardiopatía isquémica precoz, 13,9% obesidad y 3,2% diabetes. Durante un periodo de seguimiento medio de 20,2 ± 3,9 años, hubo 840 fallecimientos (15,3%), de los que 311 fueron de causa cardiovascular (37,0% de las muertes). En la ergometría habían tenido EV de alto grado durante el ejercicio el 1,8% de los individuos, el 2,4% durante la recuperación, y el 0,8% tanto en ejercicio como en la recuperación. Después de ajustar por edad, sexo, y los FRCV clásicos analizados (tabaquismo, dislipemia, hipertensión, historia familiar de cardiopatía isquémica precoz, obesidad y diabetes), la EV de alto grado durante la recuperación se asoció con la mortalidad cardiovascular (hazard ratio [HR] 1,82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,19-2,79; p = 0,006) y esta asociación continuó siendo significativa después de ajustar por duración del ejercicio, recuperación de frecuencia cardiaca, haber alcanzado la frecuencia cardiaca objetivo e infradesnivelación del segmento ST (HR 1,68; IC 95%: 1,09-2,60; p = 0,020).
Los resultados fueron similares en el análisis por subgrupos clínicos (en función del sexo, diabetes, hipertensión y dislipemia). La extrasistolia ventricular de alto grado que ocurrió durante la fase de ejercicio no se asoció con una mayor mortalidad cardiovascular. Sin embargo, pese a la asociación observada entre EV de alto grado en la recuperación y mortalidad cardiovascular, añadir esta información no logró mejorar la estimación del riesgo de muerte cardiovascular a 20 años realizada por un modelo predictivo que incluía exclusivamente variables clínicas.
Los autores concluyen que la EV de algo grado que ocurre durante la recuperación se asocia con la mortalidad cardiovascular a largo plazo en individuos asintomáticos, mientras que no se observa esta asociación con la EV, que aparece exclusivamente durante la fase de ejercicio.
Comentario
La prueba de esfuerzo ha sido históricamente uno de los pilares que hemos venido utilizando los cardiólogos para la valoración de nuestros pacientes. Sin embargo, el desarrollo de nuevas pruebas no invasivas, así como la gran extensión que ha experimentado la realización de coronariografías, ha llevado a una situación paradójica: progresivamente vamos desplazando la indicación de una prueba como la ergometría, con unas bien conocidas limitaciones en cuanto a poder diagnóstico, desde pacientes muy sintomáticos en los que el objetivo principal era seleccionar a aquellos de mayor riesgo y que se pudiesen beneficiar en mayor medida de un manejo más invasivo, hacia su indicación en pacientes cada vez con menor sintomatología o incluso asintomáticos (por ejemplo, valoración de adultos previa a iniciar un programa de ejercicio físico, estudio en individuos asintomáticos en ciertas ocupaciones de alto riesgo, o bien cribado de familiares de pacientes diagnosticados de ciertas cardiopatías hereditarias), en los que la probabilidad pretest de enfermedad es menor, lo cual condiciona aún más la capacidad diagnóstica de esta prueba.
Mientras que es bien conocida la utilidad de varios parámetros de la prueba de esfuerzo (como son la duración del ejercicio y los cambios en el ST) para predecir el riesgo cardiovascular y la mortalidad de los pacientes, la interpretación del hallazgo de EV, más aún en individuos asintomáticos, es un asunto controvertido.
Los autores realizan un interesante análisis retrospectivo de una cohorte amplia de pacientes reclutada en los años 70 el siglo pasado, y a los que se realizó un seguimiento a largo plazo (> 20 años). Existen dos aspectos especialmente relevantes en el diseño y desarrollo del estudio:
- Se realizó una estratificación de la aparición de EV relacionada con el esfuerzo, considerando para el análisis pronóstico solo los casos con EV de mayor riesgo (en este caso, los que definieron como EV de alto grado, según lo descrito previamente).
- Se analizó de forma independiente la EV en función del momento de aparición: durante la fase de ejercicio o bien durante la recuperación después del esfuerzo. De esta forma, el presente estudio es el primero que muestra que solo la EV de alto grado durante la recuperación, pero no durante el ejercicio, se asoció con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en individuos asintomáticos sin enfermedad cardiovascular previa, incluso después de realizar ajuste por características demográficas, variables clínicas y otros parámetros del test.
En todo caso, también se debe remarcar que en el trabajo no se logró demostrar que utilizar la información sobre la EV de alto grado durante la recuperación fuese útil para mejorar la estimación de riesgo de mortalidad a largo plazo de un modelo basado exclusivamente en variables clínicas. Por tanto, hemos de concluir que el presente trabajo no puede sustentar la indicación de realizar una prueba de esfuerzo a un individuo asintomático para analizar la aparición de EV dirigida a realizar una estimación pronóstica (de hecho, las guías actuales no recomiendan la realización de una prueba de esfuerzo como método de cribado en pacientes de bajo riesgo de enfermedad coronaria). Sin embargo, el hallazgo de EV de alto grado en la recuperación en un paciente en el que por algún otro motivo se le ha indicado la realización de una prueba de esfuerzo, debe llevarnos a revisar con especial atención el resto de parámetros de la prueba, así como a realizar un análisis detallado de los factores de riesgo cardiovascular del paciente y de su grado de control.
Por último, y este es un aspecto que se recuerda en el editorial que acompaña al estudio en el mismo número de la revista, estamos viviendo una fase de gran aumento en la utilización de monitores del ritmo cardiaco por parte de la población general, en relación con la popularización de los dispositivos wearables. Estos dispositivos cada vez están mejor preparados para detectar EV relacionada con la actividad física, por lo que trabajos como el aquí comentado pueden ayudarnos a interpretar esos hallazgos y a mejorar la valoración que podamos realizar de nuestros pacientes.
Referencia
Exercise-induced ventricular ectopy and cardiovascular mortality in asymptomatic individuals
- Marwan M. Refaat, Charbel Gharios, M. Vinayaga Moorthy, Farah Abdulhai, Roger S. Blumenthal, Miran A. Jaffa, and Samia Mora.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Dec, 78 (23) 2267-2277.
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