Los pacientes con tetralogía de Fallot (TF), como ocurre en otras cardiopatías congénitas, se encuentran en riesgo de muerte prematura y del fatal evento de la muerte súbita. Sin embargo, el riesgo global anual de muerte súbita en pacientes con TF corregida es únicamente del 0,15% y es ampliamente conocido que la terapia con desfibriladores automáticos implantables no está exenta de complicaciones, tanto físicas como psicológicas.
Aunque se han descrito factores asociados con un pronóstico adverso en esta patología y establecido criterios para una intervención temprana de la insuficiencia pulmonar (por tratarse de un sustrato hemodinámico asociado con la muerte súbita y las arritmias ventriculares), no existe ningún modelo robusto de estratificación pronóstica para estos pacientes. De lo expuesto, se deriva que existe la necesidad de identificar a aquel subgrupo de pacientes que se diferencia del resto por encontrarse en elevado riesgo de eventos adversos y que, por tanto, se beneficiaría de la intensificación del manejo terapéutico (implante de desfibrilador automático implantable, optimización del tratamiento médico de insuficiencia cardiaca, ablación profiláctica de sustratos arrítmicos).
Por ello, este estudio observacional prospectivo persiguió dos objetivos: (1) analizar el valor pronóstico de la resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio en pacientes con TF corregida; (2) elaborar un score de riesgo ponderado para identificar a aquellos pacientes con TF de alto riesgo de muerte y arritmias ventriculares.
Se reclutaron prospectivamente 550 pacientes consecutivos con TF corregida de un centro terciario de edad ≥ 16 años. Se les realizó una resonancia magnética cardiaca con gadolinio, además del manejo clínico estándar (electrocardiograma, analítica sanguínea con péptido natriurético tipo B (BNP), ecocardiograma, prueba de esfuerzo). La medición del realce tardío de gadolinio en el ventrículo derecho (RTGVD) se realizó de forma semicuantitativa mediante una metodología descrita previamente por los propios autores. En resumen, el ventrículo derecho se divide en 6 segmentos, cada uno de los cuales recibe una puntuación de 0 a 3 en función de la extensión del realce tardío, de forma que finalmente se obtiene una puntuación total de la suma de los valores de los 6 segmentos que permite clasificar el realce tardío en mínimo, leve, moderado o grave. La cuantificación del realce tardío con gadolinio en el ventrículo izquierdo (RTGVI) se realizó siguiendo el modelo de 17 segmentos atribuyendo la proporción de miocardio con realce en cada segmento (0, 25%, 50%, 75%, 100%).
El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas y el secundario las arritmias ventriculares, que constituía el compuesto de taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular resucitada y muerte súbita. Se realizó un análisis de supervivencia de Cox para evaluar la asociación entre las diferentes variables y los objetivos primario y secundario. Debido a la baja tasa de eventos, en vez de realizar un modelo multivariado con todas las covariables, se realizó un análisis bivariado combinando la variable “extensión del RTGVD ≥ mediana” con cada una de las variables de potencial interés pronóstico. Los coeficientes beta de las variables que resultaron predictores independientes en el modelo se usaron para la creación de modelos de estratificación de riesgo (de muerte y arritmias ventriculares) ajustados o ponderados según el peso de cada variable (coeficiente beta). Se establecieron 3 categorías: riesgo bajo, intermedio y alto. Por último, se crearon curvas ROC para establecer si los modelos predecían adecuadamente el riesgo y estas se compararon con modelos de estratificación pronóstica publicados previamente.
La mediana de edad de la cohorte fue 32 años (23-42), de los que un 57% eran varones. Tras una media de seguimiento de 6,4 ± 5,8 años, fallecieron 27 pacientes.
La extensión del RTGVD, la presencia de RTGVI, una fracción de eyección del ventrículo derecho ≤ 47% o del ventrículo izquierdo ≤ 55%, un valor de BNP ≥ 127 ng/l, un consumo pico de oxígeno ≤ 17 ml/kg/min, arritmias auriculares previas y una edad ≥ 50 años fueron predictores del objetivo primario de mortalidad por todas las causas. El modelo construido con estos predictores de forma ponderada estratificaba a los pacientes en 3 categorías con el correspondiente riesgo anual de mortalidad: riesgo bajo (0,2%), riesgo moderado (0,7%) y riesgo alto (4,4%). El último grupo representaba un 10% de la cohorte. El área bajo la curva del modelo fue de 0,87; p < 0,001 y su capacidad predictiva era superior a la de modelos previos.
El objetivo secundario de taquicardia o fibrilación ventricular o muerte súbita se produjo en 29 individuos. Los predictores de este objetivo fueron la extensión del RTGVD, la presencia de RTGVI, una fracción de eyección del ventrículo derecho ≤ 47% o del ventrículo izquierdo ≤ 55%, un valor BNP ≥ 127 ng/l, un consumo pico de oxígeno ≤ 17 ml/kg/min, una longitud del segmento del tracto de salida de ventrículo derecho aquinético ≥ 55 mm y una presión sistólica del ventrículo derecho ≥ 47 mmHg. El modelo construido con estos predictores de forma ponderada estratificaba a los pacientes en 3 categorías de riesgo anual de arritmias ventriculares: riesgo bajo (0,2%), riesgo moderado (0,9%) y riesgo alto (3,7%) (área bajo la curva 0,79; p < 0,001). El último grupo representaba un 13% de la cohorte.
Cabe destacar que en ambos modelos de estratificación pronóstica la variable RTGVD tenía un peso elevado derivado de su alto relativo valor pronóstico en los modelos de Cox (coeficiente beta).
Los autores concluyen que el presente score de estratificación pronóstica ponderado constituye una herramienta útil para identificar a aquellos pacientes con TF corregida con alto riesgo de muerte. Integra variables clínicas, de ejercicio, realce tardío de gadolinio y BNP y presenta mayor precisión diagnóstica que otros modelos previos. Por último, este es el primer estudio que establece la extensión del realce tardío de gadolinio como predictor independiente de mortalidad, justificando su uso periódico en la evaluación clínica de los pacientes con TF corregida.
Comentario
La TF es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente, y, a pesar de la notable mejoría en su supervivencia, estos pacientes se encuentran en riesgo de muerte prematura, incluyendo de muerte súbita. Por el carácter imprevisto y fatal de esta última, resulta crítico hallar elementos que sean capaz de predecirla de forma precisa. Aisladamente, ningún biomarcador ha demostrado identificar correctamente a los pacientes en riesgo, lo que aboga por la creación de un modelo o score de riesgo que incluya varios factores pronósticos.
El presente estudio explora cómo el realce tardío de gadolinio junto a otras variables clínicas, de ejercicio y de laboratorio puede servir para predecir la muerte y las arritmias ventriculares en pacientes con TF corregida, y presentan dos score de riesgo con capacidad para identificar a un subgrupo de pacientes con elevado riesgo de eventos adversos. Los autores proponen que estos pacientes podrían considerarse para implante de un desfibrilador automático o ablación de taquicardia ventricular.
Las fortalezas de este estudio son su carácter prospectivo, el tiempo de seguimiento relativamente largo, el tamaño de la cohorte, la detallada caracterización de la muestra y la inclusión de objetivos sólidos. Además, constituye el primer estudio que incorpora la extensión del realce tardío de gadolinio en un modelo predictor. Respecto a las limitaciones metodológicas, la muy baja tasa de eventos adversos se tradujo en que la selección de variables predictoras para el score de riesgo no se realizara mediante análisis multivariado, sino como análisis bivariado con la variable de extensión de RTGVD, lo que reduce la solidez del modelo. La cuantificación del RTGVD se realizó con un método específico desarrollado por los autores, por lo que el score solo es aplicable si la cuantificación del RTGVD se ha realizado del mismo modo. Por último, los datos pertenecen a una cohorte de un solo centro, por lo que la precisión diagnóstica de este modelo tiene que validarse en otras cohortes que realicen la medición del realce tardío de la misma forma que los autores.
El resto de las variables incluidas en el score de riesgo en este estudio están en concordancia con lo publicado previamente respecto a predictores de eventos adversos en pacientes con TF. Sin embargo, en el presente trabajo la insuficiencia pulmonar no se asoció con la muerte o arritmias ventriculares, lo que los autores atribuyen a su política de manejo agresivo de la misma en estadios asintomáticos antes del desarrollo de disfunción ventricular. Por tanto, no puede inferirse que la falta de asociación implique que la insuficiencia pulmonar no es un factor de riesgo. Más aún, y en contraposición a estudios previos, la duración del QRS (> 180 ms), el antecedente de taquicardia ventricular no sostenida, la fisiología restrictiva del ventrículo derecho, la presencia de un shunt paliativo previo y la ventriculotomía no fueron predictores de eventos adversos, lo que los autores atribuyen al cambio de paradigma quirúrgico de las últimas décadas: actualmente se persigue la reparación primaria y a una edad mucho más temprana, y la reconstrucción del tracto de salida de ventrículo derecho es más conservadora y mediante acceso transauricular o transpulmonar. Sin embargo, los pacientes con TF corregida que actualmente son seguidos en las unidades de cardiopatías congénitas del adulto corresponden a una población muy heterogénea en lo que respecta a era y técnica quirúrgica, por lo que, como se indica en el editorial de Grosse-Wortmann y Madriago, es demasiado pronto como para desechar estos “antiguos predictores”, y nuestros pacientes probablemente requieran de un abordaje personalizado en función de sus características específicas.
El realce tardío de gadolinio, que traduce histológicamente fibrosis, es decir, presencia de una cicatriz con potencial arritmogénico, presentó un peso relativo elevado en ambos modelos de predicción de muerte y arritmias ventriculares. Por tanto, el foco del tratamiento de estos pacientes debería centrarse en reducir al máximo posible el desarrollo de estas cicatrices, en vez de tratar sus consecuencias. La reducción de los episodios cianóticos, el refinamiento de las técnicas quirúrgicas, la adecuada protección miocárdica durante el bypass cardiopulmonar, o el mantenimiento de presiones de llenado ventriculares dentro de la normalidad resultan clave en este sentido.
En resumen, este estudio presenta evidencia relevante en lo que respecta a la estratificación pronóstica de los pacientes con TF corregida y sienta los precedentes para el desarrollo de futuros trabajos que continúen explorando el valor de la fibrosis miocárdica y otros nuevos factores que contribuyan al avance en el manejo de estos pacientes.
Referencia
Predicting survival in repaired tetralogy. A lesion-specific and personalized approach
- Sarah Ghonim, Michael A. Gatzoulis, Sabine Ernst, Wei Li, James C. Moon, Gillian C. Smith, Ee Ling Heng, Jennifer Keegan, Siew Yen Ho, Karen P. McCarthy, Darryl F. Shore, Anselm Uebing, Aleksander Kempny, Francisco Alpendurada, Gerhard P. Diller, Konstantinos Dimopoulos, Dudley J. Pennell, Sonya V. Babu-Narayan.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Feb;15(2):257-268. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.07.026. Epub 2021 Oct 13.
