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Taquicardia supraventricular en lactantes, ¿existe consenso en el manejo terapéutico?

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La taquicardia supraventricular (TSV) es la arritmia pediátrica crónica más frecuente, siendo la taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) el mecanismo prevalente en el primer año de vida. Los fármacos antiarrítmicos se utilizan tanto en el episodio paroxístico como de mantenimiento para la prevención de recurrencias. La ausencia de ensayos clínicos y la evidencia derivada de los escasos estudios prospectivos impiden establecer la mejor terapéutica en estos pacientes.

El objetivo del estudio fue determinar el tratamiento antiarrítmico más efectivo en el abordaje agudo de la TSV en los lactantes, así como en la prevención de nuevos episodios. Para ello se diseñó un estudio multicéntrico prospectivo, con la participación de 11 centros internacionales de atención terciaria, comparando los resultados con datos obtenidos de una revisión sistemática en MEDLINE y EMBASE. 

Se incluyeron pacientes menores de 1 año de edad, con diagnóstico de taquicardia por reentrada con RP corto que requirieron tratamiento farmacológico, excluyendo a aquellos con taquicardia ectópica de la unión, taquicardia auricular y flutter auricular, así como los portadores de cardiopatías congénitas con repercusión hemodinámica. Todos los pacientes fueron seguidos durante un año. Se evaluó el control inicial adecuado de la TSV (definido como ausencia de episodios tras el inicio del fármaco), control durante el seguimiento (definido como la ausencia de modificaciones en la terapéutica, el reingreso hospitalario o la asistencia en los servicios de urgencia), tiempo a la retirada del fármaco antiarrítmico, frecuencia cardiaca del episodio recurrente y efectos adversos (definido como muerte súbita, necesidad de soporte mecánico, proarritmia, bradicardia, hipotensión e intolerancia medicamentosa). Por su parte, la revisión sistemática con metaanálisis incluyó las series publicadas de 1964 a 2021, cuya población objeto de estudio cumplieran con las mismas características de inclusión de la investigación.

El estudio incluyó 108 pacientes, de ellos el 50,5% con diagnóstico de TRAV. El hallazgo de una frecuencia cardiaca elevada fue el principal motivo de consulta (46,2%), solo el 14,8% de los lactantes presentaron compromiso hemodinámico durante el debut de la TSV. La manifestación electrocardiográfica de preexcitación ventricular se evidenció en 32,4% de los sujetos. Tras el fallo de las maniobras vagales o la adenosina, 101 casos recibieron tratamiento antiarrítmico, siendo el propranolol el fármaco de primera línea (61,4%). No existieron diferencias significativas al compararse la tasa de control del episodio paroxístico entre todos los fármacos utilizados (p = 0,07), como tampoco la efectividad de la monoterapia (70%) frente al tratamiento combinado (57,1%) (p = 0,39). En este sentido, el tiempo medio para la reversión a ritmo sinusal fue de 24 horas con el uso de monoterapia y de 48 horas para el tratamiento combinado (long rank p = 0,17). Para la prevención de recidivas se prescribió propranolol en el 53,8% de los casos, en tanto 21,1% fueron controlados con tratamiento combinado. Durante una media de seguimiento de 321 días, el 25% de los sujetos presentaron recurrencias que requirieron admisiones hospitalarias o modificaciones terapéuticas, sin que se determinaran diferencias notables respecto a la modalidad de tratamiento utilizada (p = 0,12).

La revisión sistemática incluyo 23 series, la mayoría de carácter retrospectivas (n = 16), que aglomeraron 2.426 pacientes. En estos estudios, la taquicardia por reentrada representó el 84,3% de los diagnósticos, con expresión electrocardiográfica de preexcitación ventricular en 8,4% de los casos. Contraria a la investigación (p < 0,001), en las series, la digoxina (31%) y el propranolol (33,2%) fueron los fármacos de primera línea, la terapia combinada se aplicó al 11,1% de los lactantes. De manera similar se reportaron diferencias con el estudio respecto al tratamiento profiláctico de recurrencias (p < 0,001) puesto que el propranolol (17,8%), la digoxina (10,1%) y la terapia combinada (8,2%) fueron las principales modalidades terapéuticas. La tasa de recurrencia en la revisión sistemática alcanzó el 13,4% (n  = 255) para un RR = 2,38 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,67-3,36; p < 0,001). La muerte como efecto adverso se registró en el 0,9% de los sujetos de las series en comparación a la ausencia de fallecidos en la investigación. Mediante modelo de efecto aleatorio (random-effect) se evidenció una tasa de recurrencias del 27% (IC 95%: 16-38%) y una tasa de eventos adversos de 9% (IC  95%: 3-15%).

Los autores concluyen que la baja tasa de recidivas y mortalidad reportadas sugieren que el propranolol y la digoxina son fármacos efectivos en el manejo agudo y preventivo de las TSV, sin embargo, no evidencian la superioridad de una modalidad terapéutica sobre otra. Por tanto, se requieren de estudios de diseño prospectivo y ensayos clínicos que aporten evidencias para el manejo terapéutico futuro.

Comentario

El estudio constituye la serie prospectiva que ha reportado el mayor número de lactantes con TSV. A pesar de existir investigaciones previas y consenso de expertos sobre el abordaje farmacológico de TSV en pediatría, aún no se ha establecido el manejo terapéutico que debe prevalecer. Para las taquicardias por reentrada, el consenso de expertos recomienda como drogas de primera línea las de clase IA, IC o III (excepto amiodarona), dejando la digoxina y betabloqueantes para las taquicardias automáticas. Sin embargo, se demuestra tanto en la investigación como en la revisión sistemática, que la elección del fármaco inicial para el control del ritmo depende de la experiencia médica y los protocolos establecidos en cada centro (limitante del estudio). De manera interesante, la terapia combinada no demostró beneficios superiores a la monoterapia en el control agudo ni profilaxis de nuevos episodios, por lo tanto, salvo en las TSV refractarias y en las que tienen un mecanismo automático como sustrato, debería replantearse su indicación rutinaria. Algunos autores recomiendan la monitorización de niveles plasmáticos para evitar la proarritmia, sobre todo al utilizarse drogas clase IC dentro del tratamiento combinado.

Especial análisis merece el uso de la digoxina. Si bien, junto al propranolol, fue en décadas pasadas un fármaco de primera línea, en la actualidad ha decaído su prescripción. La baja tasa de recurrencias alcanzadas con antiarrítmicos clase Ic y III podrían explicar este fenómeno. Sin embargo, no existen estudios clínicos en la población pediátrica que evidencien una menor efectividad, riesgo incrementado de recidivas o de mortalidad con el uso de la digoxina.

"No existe consenso respecto al tratamiento antiarrítmico gold standard para las TSV en los lactantes, dependiendo la toma de decisiones de los protocolos consensuados en cada centro", señala @orteg_michel. #BlogSEC Tuitéalo

El tiempo en que debe permanecer un paciente bajo tratamiento preventivo de recidivas varía a juicio clínico, reportándose en la literatura oscilaciones de hasta 12 meses tras el debut de la TSV. A pesar de la baja tasa de recurrencia demostrada tanto en el estudio como en la revisión sistemática, es frecuente el mantenimiento prolongado de la terapéutica antiarrítmica, quizás en relación con que no está demostrado cuáles pacientes tienen mayor riesgo de recidivas. Sería acertado adecuar la duración del tratamiento según las características clínicas de cada caso, considerando el mecanismo de la TSV, la persistencia de un patrón electrocardiográfico de preexcitación ventricular, así como la presencia de disfunción ventricular. Además, se debe tener en cuenta que los cambios estructurales y electrofisiológicos asociados al normal crecimiento del niño hacen que desaparezcan o se modifiquen, en un alto porcentaje, los sustratos arritmogénicos. Algunos centros recomiendan mantener la terapéutica durante 6 meses y, de no presentar recidivas durante el seguimiento, realizar un estudio electrofisiológico transesofágico para decidir la retirada del fármaco.

"La baja tasa de recurrencias y mortalidad evidenciada tanto en el estudio como en la revisión sistemática, sugieren que no sería necesario mantener un tratamiento antiarrítmico prolongado", apunta @orteg_michel. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Medical management of infants with supraventricular tachycardia: results from a registry and review of the literature

  • Nathan Wei, Avani Lamba, Sonia Franciosi, Ian H. Law, Luis A. Ochoa, Christopher L. Johnsrude, Sit Yee Kwok, Teng Hong Tan, Santokh S. Dhillon, Anne Fournier, Stephen P. Seslar, Elizabeth A. Stephenson, Andrew D. Blaufox, Michel Cabrera Ortega, Jeffrey N. Bone, Ash Sandhu, Carolina A. Escudero and Shubhayan Sanatani.
  • DOI: 10.1016/j.cjcpc.2021.09.001.

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