La amiloidosis cardiaca (AC) es una entidad que cada día se diagnostica con mayor frecuencia, y en consecuencia en etapas más tempranas. Esto conlleva a estudiar mejor la progresión de la enfermedad y tratar de adelantarnos a ciertos eventos.
Aunque estos pacientes a menudo consultan por síntomas de insuficiencia cardiaca, las arritmias y alteraciones de la conducción son muy frecuentes1. El presente estudio trata de dar luz a un tema aún poco estudiado, pero de gran impacto, como es el predecir quiénes necesitarán el implante de un marcapasos en el futuro.
Reclutaron un total de 405 pacientes con el diagnóstico de AC por cadenas ligeras (AL) y transtirretina (TTR) ambas variantes (hereditaria, ATTRh; y wild-type, ATTRwt). Se excluyeron aquellos con implante previo de marcapasos o desfibrilador.
La cohorte deriva de 6 hospitales italianos de referencia para amiloidosis, fue de carácter retrospectivo (2017-2020) y observacional. El objetivo primario fue la necesidad de indicar implante de marcapasos definitivo (MCP).
Las características basales de los pacientes fueron una edad media ~76 años, 82,5% varones, 29% AL, 14,6% ATTRh y 56% ATTRwt. Duración media de seguimiento unos 33 meses (21-46 meses).
Durante el seguimiento un 8,9% de los pacientes terminaron con un MCP. En el análisis multivariado, el antecedente de fibrilación auricular (FA) (hazard ratio [HR] 3,8; p = 0,002), un PR largo > 200ms (HR 1,013; p = 0,002) y QRS > 120 ms (HR 4,7; p = 0,001) en el ECG basal fueron variables independientes asociadas a implante de MCP.
Comentario
Es de destacar que es el primer estudio enfocado en la prevalencia e incidencia de implante de MCP en pacientes con AC. Un estudio unicéntrico previo había estudiado la prevalencia de bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado en pacientes con AC por TTR (9,5% implante de MCP antes del diagnóstico y 11% después)2. Además, este trabajo incluye no solo AC por TTR, sino también AC por AL (el efecto tóxico de las cadenas ligeras no solo se produce en miocardio sino también en el sistema de conducción). El principal hallazgo fue la presencia de 3 factores de riesgo que confieren alto riesgo para implante de MCP en pacientes con AC: historia previa de FA, PR > 200 ms y QRS > 120 ms.
Dentro de las limitaciones del estudio está su carácter retrospectivo, aunque fue llevado a cabo por centros de referencia y sus implicaciones clínicas son notables.
La importancia de este estudio radica en afinar el seguimiento de los pacientes con AC. El consenso europeo nos dice que debemos realizar seguimiento con ECG cada 6 meses y Holter-ECG cada 12 meses para todos los tipos de AC3, sin reparar en el riesgo individual de cada paciente.
Quizás en un determinado perfil de paciente deberíamos ser más agresivos en cuanto a la monitorización e incluir la opción de Holter insertable para los que tienen alto riesgo de implante de MCP. El presente estudio resalta cuáles son los pacientes con mayor riesgo.
Factores de riesgo para implante de marcapasos (media de seguimiento 33 meses):
- Historia de FA + PR > 200 ms + QRS > 200 ms. HR 6,26 (1,90-20,60).
- QRS > 120 ms. HR 4,70 (1,90-11,70).
- Historia de FA. HR 3,80 (1,64-8,80).
- PR > 200 ms + bloqueo bifascicular. HR 3,38 (2,02-5,63).
- PR > 200 ms. HR 3,07 (1,33-7,07).
Sería interesante que en el estudio se hubieran incluido ciertos parámetros analíticos (troponina, péptidos natriuréticos, CA125), algunos datos clínicos como la presencia de disautonomía en pacientes con ATTRh; las alteraciones del sistema nervioso autónomo pueden afectar la inervación cardiaca y desarrollar mayor riesgo de alteraciones de la conducción.
Este estudio da lugar a nuevas investigaciones, crear/validar scores y perfiles basados en datos clínicos, ECG basal, biomarcadores, para predecir el implante de MCP en pacientes con AC. Tal y como indica el título de este artículo, “prediciendo el futuro”, pero la mejor manera de predecir el futuro es creándolo.
Referencia
- Aldostefano Porcari, Maddalena Rossi, Francesco Cappelli, Marco Canepa, Beatrice Musumeci, Alberto Cipriani, Giacomo Tini, Giulia Barbati, Guerino Giuseppe Varrà, Cristina Morelli, Carlo Fumagalli, Mattia Zampieri, Alessia Argirò, Pier Filippo Vianello, Eugenio Sessarego, Domitilla Russo, Giulio Sinigiani, Laura De Michieli, Gianluca Di Bella, Camillo Autore, Federico Perfetto, Claudio Rapezzi, Gianfranco Sinagra, Marco Merlo.
- Eur J Heart Fail 2022. Accepted Author Manuscript. doi: 10.1002/ejhf.2533.
Bibliografía
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- Donnellan E, Wazni OM, Saliba WI, Hanna M, Kanj M, Patel DR, Wilner B, Kochar A, Jaber WA. Prevalence, Incidence, and Impact on Mortality of Conduction System Disease in Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Am J Cardiol. 2020;128:140-146.
- Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, Arad M, Basso C, Brucato A, Burazor I, Caforio ALP, Damy T, Eriksson U, Fontana M, Gillmore JD, Gonzalez-Lopez E, Grogan M, Heymans S, Imazio M, Kindermann I, Kristen AV, Maurer MS, Merlini G, Pantazis A, Pankuweit S, Rigopoulos AG, Linhart A. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021 Apr 21;42(16):1554-1568.
