Actualmente sabemos que tafamidis mejora el pronóstico de los pacientes con amiloidosis cardiaca por transtirretina (AC-TTR). Sin embargo, desconocemos como afecta tafamidis en el depósito de amiloide en el miocardio.
El presente estudio trata de identificar parámetros de imagen por resonancia cardiaca (RMC) que ayuden a monitorizar pacientes bajo tratamiento y nos den pistas sobre la progresión amiloide miocárdica.
Se analizaron en total 69 pacientes con diagnóstico de AC-TTR tipo wild type (AC-TTRwt) con una RMC basal y al fin del seguimiento. Dividieron a los pacientes en 3 cohortes: cohorte tafamidis 61 mg (n = 35), cohorte tafamidis 20 mg (n = 15) y cohorte naïve (sin tafamidis, n = 19).
Basalmente los pacientes tenían una media de 77 años, 82% varones, 42% sufrían de polineuropatía (recordemos que toda la cohorte era de AC-TTRwt) y 37% túnel del carpo. Todos eran sintomáticos, casi la mitad en CF III de la NYHA. Por imagen, la media de septo interventricular fue de 19,5 mm, FEVI 50% y volumen extracelular 50%.
Como hallazgos, los pacientes que recibieron tafamidis 61 mg o 20 mg tuvieron estabilidad en medidas de FEVI (61 mg: 47,6% frente al 47,5%, p = 0,935; 20 mg: 52,4% fremte al 52,1%, p = 0,930), masa VI indexada (61 mg: 110,2 frente a 106,2 g/m2, p = 0,304; 20 mg: 114,5 frente a 115,4 g/m2, p = 0,900) y volumen extracelular [VEC (61 mg: 47,5% frente al 47,7%, p = 0,861; 20 mg: 56,7% frente al 57,5%, p = 0,759)], mientras la cohorte naïve tuvo claros signos de progresión de la enfermedad en el seguimiento para FEVI (53,3% frente al 45,7%, p = 0,031), masa VI indexada (98,9 frente a 106,9 g/m2, p = 0,027) y volumen extracelular (49,3% frente al 54,6%, p = 0.,0023).
Cabe destacar que los efectos positivos fueron mayores al comparar tafamidis 61mg vs cohorte naïve, mientras que los efectos eran similares al comparar tafamidis 20 mg frente a la cohorte naïve.
Los autores concluyen que tafamidis retrasa la progresión amiloide en el miocardio, con beneficios clínicos, funcionales y estructurales del ventrículo izquierdo en pacientes con AC-TTR.
Comentario
El estudio es muy prometedor, cuyo interés radica en determinar el potencial efecto modificador de la enfermedad del tafamidis y valorar la progresión del depósito de amiloide en el miocardio mediante técnicas no invasivas, como lo es la RMC, básicamente usando como parámetro VEC-T1 mapping.
Con estos parámetros fueron capaces de demostrar:
- El tratamiento con tafamidis 61 mg enlenteció la progresión de la expansión intersticial del VEC, así como el aumento de la masa VI y el deterioro de la función VI comparado con los pacientes naïve.
- Los cambios longitudinales en el VEC se correlacionaron con cambios en los niveles séricos de NT-proBNP.
En el seguimiento, los pacientes naïve tuvieron progresión de la enfermedad, como marcadores indirectos de depósito de amiloide: incremento de masa VI y expansión marcada del VEC (basal 49,3%, seguimiento 54,6%; p = 0,023). Además, el realce tardío por gadolinio progresó de ser subendocárdico a transmural. Cabe destacar que la función ventricular empeoró (FEVI basal 53,3% frente al seguimiento 45,7%; p = 0,031).
El uso del VEC-T1 mapping sería una herramienta válida para monitorizar la progresión de la enfermedad, como marcador de depósito de amiloide en el corazón.
Como limitaciones del estudio se podrían enumerar que es unicéntrico, el número de pacientes fue limitado y se excluyeron casos de AC-TTR hereditaria. Además, el tamaño de pacientes en las diferentes cohortes y seguimiento no fue equilibrado. El VEC puede estar afectado por sobrecarga de volumen (no sabemos realmente el estado de congestión de los pacientes, teniendo en cuenta que todos son sintomáticos). T1 mapping es dependiente de un trigger correcto y de la frecuencia cardiaca. Por último, la duración de tratamiento es muy corta para valorar efectos a largo plazo a nivel estructural cardiaco.
Como conclusión de este estudio hay 3 puntos clave:
- La dosis importa: tafamidis 61 mg demostró cambios estructurales y funcionales cardiacos, retrasando la progresión del depósito de amiloide en varios parámetros (FEVI, masa VI, VEC y RTG).
- El tiempo importa: si iniciamos el tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad el efecto será mayor, retrasaremos la progresión y reduciremos las futuras complicaciones. A nivel clínico, ambas dosis (61 mg y 20 mg) tuvieron efectos significativos en el test de marcha de los 6 minutos y en los niveles de NT-proBNP respecto a la cohorte naïve.
- El amiloide importa: es prometedor saber que podríamos seguir a pacientes con AC-TTR con RMC seriadas y técnicas como VEC para monitorizar la carga de amiloide, el efecto de terapias actuales o valorar futuras decisiones (switch de terapia, tratamientos combinados).
Referencia
- René Rettl, Christopher Mann, Franz Duca, et al. Tafamidis treatment delays structural and functional changes of the left ventricle in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 23, Issue 6, June 2022, Pages 767-80.
- Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2022; 6:767-780. doi: 10.1093/ehjci/jeab226.
