Estudio prospectivo que incluyó 189 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y/o intervención coronaria percutánea (ICP) previos y nuevos síntomas de enfermedad coronaria (EC) isquémica a los que se realizó SPECT (análisis cualitativo), PET (análisis cuantitativo) y RM (análisis cualitativo), seguidos de coronariografía invasiva con uso de reserva fraccional de flujo (FFR) en todas las arterias coronarias. Se definió como EC hemodinámicamente significativa tener al menos una arteria coronaria con un FFR ≤ 0,80. De los 189 pacientes incluidos, el 63% tenía EC significativa.
La sensibilidad fue 67% (IC 95%: 58-76%) para SPECT, 81% (72-87%) para PET, y 66% (56-75%) para RM. La especificidad fue 61% (48-72%) para SPECT, 65% (53-76%) para PET, y 62% (49-74%) para RM. La sensibilidad del PET fue mayor que la del SPECT (p = 0,016) y la RM (p = 0,014), mientras que la especificidad no varió entre las modalidades. La eficacia diagnóstica del PET (75%, 68-81%) no varió estadísticamente del SPECT (65%, 58-72%, p = 0,03) ni de la RM (64%, 57-72%, p = 0,052). Se observó que usando FFR con un punto de corte de 0,75, la eficacia incrementó al 69% (SPECT), 79% (PET) y 71% (MRI).
En pacientes con IAM y/o ICP previos, no se observaron diferencias significativas entre SPECT, PET, y RM en su eficacia para diagnosticar enfermedad coronaria significativa definida por FFR. La rentabilidad diagnóstica en conjunto fue desalentadora y el valor añadido de los test de imagen no invasivos en población de alto riesgo es cuestionable.
Comentario
En este artículo del European Heart Journal se abre camino en un tema del que no existía estudio prospectivo alguno que comparase frente a frente la rentabilidad diagnóstica de los test de imagen no invasivos en pacientes con enfermedad coronaria previa.
Las actuales guías de práctica clínica recomiendan usar la imagen no invasiva como test inicial para el diagnóstico de la enfermedad coronaria en pacientes con riesgo intermedio de síndrome coronario crónico, así como para indicar una coronariografía invasiva y revascularización posterior. Actualmente, existen varias modalidades de imagen no invasiva disponibles, incluyendo la tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT), la tomografía con emisión de positrón (PET) y la resonancia magnética (RM). A mayor probabilidad clínica de EC obstructiva, las guías recomiendan las pruebas de detección de isquemia sobre la prueba anatómica con TAC coronario, aunque es cierto que no se decantan por ninguna técnica de imagen funcional en concreto. A pesar de que los pacientes con EC conocida previa representan una importante mayoría en nuestra consulta, no existían estudios sobre la rentabilidad diagnóstica de estas pruebas en dicho perfil de paciente, y sin embargo, es en esta población de alto riesgo donde las guías apoyan el uso de pruebas no invasivas de imagen con estrés para diagnosticar y estratificar el riesgo en aquellos sujetos en los que aparezcan nuevos síntomas más bien “ambiguos o equívocos”, es decir, que no sean claramente sugerentes de isquemia coronaria.
Por otro lado, este estudio destaca también respecto a otros previos por el uso de la FFR como herramienta de referencia estándar, valorando la importancia pronóstica de este test a la hora de guiar la revascularización, como se observó en los resultados a 5 años del ensayo FAME 2 (N Engl J Med 2018;379:250-9), donde una estrategia inicial de ICP guiada por FFR se asoció con una tasa significativamente menor del objetivo combinado primario de muerte, infarto o revascularización urgente a 5 años, respecto a sólo terapia médica, y aquellos pacientes sin estenosis hemodinámicamente significativas tuvieron resultados favorables a largo plazo con solo terapia médica.
Viendo los resultados obtenidos, llama la atención que ninguna de las pruebas de imagen utilizadas haya conseguido una eficacia diagnóstica alta para EC significativa en pacientes con IAM y/o ICP previos (con una prevalencia de EC significativa del 63% entre los incluidos en este estudio) y sin diferencias significativas entre cada una de ellas, mostrando eficacias inferiores a las recogidas en estudios previos, incluso para el PET (75% frente al 85% en el PACIFIC 1), que fue la prueba con mayor eficacia diagnóstica. Dichos datos hacen cuestionarse a los autores del estudio si no sería preferible indicar directamente una coronariografía invasiva, dado el valor diagnóstico limitado observado de los test de imagen no invasivos en estos casos.
Referencia
Functional stress imaging to predict abnormal coronary fractional flow reserve: the PACIFIC 2 study
- Roel S. Driessen, Pepijn A. van Diemen, Pieter G. Raijmakers, Juhani Knuuti, Teemu Maaniitty, S. Richard Underwood, Eike Nagel, Lourens F.H.J. Robbers, Ahmet Demirkiran, Martin B. von Bartheld, Peter M. van de Ven, Leonard Hofstra, G. Aernout Somsen, Igor I. Tulevski, Ronald Boellaard, Albert C. van Rossum, Ibrahim Danad, y Paul Knaapen.
- European Heart Journal, ehac286. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac286.
