Actualmente las indicaciones de cirugía en los pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave primaria se basan en la presencia de síntomas, la dilatación y/o disfunción ventricular izquierda (VI) la presencia de fibrilación auricular (FA) o hipertensión pulmonar (HTP).
Este estudio publicado por Van Wijngaarden et al., tiene como objetivo evaluar el impacto pronóstico de la afectación cardiaca en los pacientes con IM grave primaria, más allá de la propia afectación valvular mitral. Para ello los autores dividen a los pacientes en cuatro grupos: grupo O: no afectación cardiaca; grupo 1: afectación del VI (definida como DTDVI ≥ 40 mm; VTS VI ≥30 ml/m2; FEVI ≤ 60%); grupo 2: repercusión sobre la aurícula izquierda -AI- (diámetro de AI ≥ 55 mm o historia de FA); grupo 3: afectación del lecho vascular pulmonar o sobre la válvula tricúspide (PSAP ≥ 50 mmHg o IT ≥ 2); grupo 4, afectación del ventrículo derecho (VD) -definido como TAPSE ≤ 17 mm-, teniendo como objetivo la evaluación de la mortalidad en cada grupo.
En este estudio observacional multicéntrico se incluyeron un total de 1.106 pacientes con IM primaria grave remitidos para cirugía, con una edad media de 63 ± 12 años, siendo el 68% varones. Según la clasificación establecida por los autores, 377 pacientes (34%) se incluyeron en el grupo 0; 239 (22%) en el grupo 1; 213 (19%) en el grupo 2; 180 (16%) en el grupo 3 y 97 pacientes (9%) en el grupo 4.
Durante una mediana de seguimiento de 88 meses, en el análisis de mortalidad se observó que existían factores independientes de muerte por todas las causas (edad, sexo masculino, insuficiencia renal, presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y que por cada aumento de grupo se observó un riesgo de mortalidad del 17% mayor por todas las causas (intervalo de confianza del 95%: 1,051-1,313; p =0,005).
Con base en lo anterior, los autores concluyen que en los pacientes con IM grave primaria, una nueva clasificación basada en la afectación cardiaca más allá de la propia válvula, podría ayudar a mejorar la estratificación del riesgo y el tiempo de la cirugía.
Comentario
La regurgitación mitral es la segunda valvulopatía más frecuente después de la estenosis aórtica y se asocia a un aumento de la morbimortalidad; según las recomendaciones actuales de las principales guías de práctica clínica, la indicación quirúrgica depende de la presencia de síntomas y de dilatación y/o disfunción del VI y con un menor nivel de evidencia de la presencia de FA o de valores de presión arterial pulmonar sistólica ≥ 50 mmHg. Igualmente hay que mencionar que en los pacientes con IM primaria el pronóstico también depende de otros factores como son el tamaño de la AI, la presencia de regurgitación tricuspídea (IT) o la disfunción del ventrículo derecho.
De modo similar a la estratificación de Généreux en los pacientes con EAo grave, en el presente estudio, Wijngaarden et al. pretenden realizar un sistema de clasificación individualizado en los pacientes con IM primaria moderada-grave que son remitidos para intervención quirúrgica, con el objetivo de evaluar si el daño cardiaco más allá de la propia afectación valvular mitral tiene impacto en el pronóstico y en la supervivencia de estos pacientes. Se incluyeron un total de 1.106 pacientes de dos centros con IM moderada-grave e IM grave de etiología degenerativa y prolapso valvular mitral y se analizaron de manera retrospectiva los estudios ecocardiográficos previos a la intervención, clasificando a los pacientes en 5 grupos según el daño extravalvular, observando los autores que, por cada incremento de grupo, el riesgo de mortalidad por todas las causas se incrementaba un 17%.
Este estudio multicéntrico presenta una serie de limitaciones dignas de mencionar como son el hecho de que no se tenga en cuenta el tratamiento médico que presentaban los pacientes previamente a la intervención, ni los valores de biomarcadores como el NT-proBNP o limitaciones en las mediciones ecocardiográficas (solo se utilizaba el TAPSE para la medición de la función del VD y no se utilizaron parámetros como el strain longitudinal…). Así mismo, llama la atención que entre el grupo O y el grupo 1 (dilatación o disfunción del VI) no existían diferencias en cuanto a mortalidad y tampoco se evalúa el papel que juega la regurgitación tricuspídea en el pronóstico de estos pacientes (que como actualmente se sabe, la intervención de manera precoz en los pacientes con regurgitación tricuspídea se asocia a mejor pronóstico).
Para concluir, podemos decir que el presente estudio nos demuestra la importancia de una estadificación más global de la afectación cardiaca en los pacientes con regurgitación mitral primaria moderada/grave y que pudiera ser una herramienta más para guiar el proceso de toma de decisiones, pudiendo actuar de manera más precoz antes de que la afectación alcance un estadio más avanzado y el tratamiento sea ya fútil, mejorando por tanto la atención de nuestros pacientes.
Referencia
- Aniek L. van, Valentina Mantegazza, Yasmine L. Hiemstra, Valentina Volpato, Pieter van der Bijl, Mauro Pepi, Meindert Palmen, Victoria Delgado, Nina Ajmone Marsan, Gloria Tamborini, Jeroen J. Bax.
- Circulation. 2012; 125: 978-986.
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