Estudio aleatorizado practicado sobre 5.551 sujetos sin diagnóstico de fibrilación auricular (FA), evaluando una estrategia de cribado de FA mediante tecnología smartphone frente a manejo clínico convencional. El cribado mediante la tecnología smartphone resultó en un mayor porcentaje de detección de episodios de FA, los cuales se asociaron a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Los autores sostienen que el cribado con tecnología smartphone resulta más eficiente que el manejo clínico convencional y permite detectar pacientes en riesgo. Queda por aclarar cuál debería ser la actitud terapéutica al respecto.
Comentario
Se estima que 1 de cada 3 personas mayores de 55 años y de origen europeo desarrollará fibrilación auricular (FA). O eso nos gustaría, porque lo cierto es que nuestra capacidad de diagnosticar FA depende de lo ciegos que estemos dadas las limitaciones de los medios diagnósticos. Por ello, esta dramática predicción de las recientes guías de práctica clínica podría verse incluso desbordada si la realidad, que permanece sumergida bajo la superficie como en un iceberg, aflora con todas sus consecuencias.
Una mayoría de los episodios de FA podrían ser asintomáticos y ocurrir con una periodicidad variable y relativamente escasa, lo que dificultaría enormemente el diagnóstico electrocardiográfico. Por ello, el diagnóstico oportunista y la búsqueda activa de FA mediante la palpación del pulso es ya una recomendación en las consultas de cardiología y atención primaria bajo diversas condiciones clínicas. Pero la tecnología nos ha llevado mucho más allá, y en los últimos años hemos visto la llegada de estudios clínicos de screening de FA en la población general mediante el uso de dispositivos portátiles de nivel usuario, conocidos por su nombre en inglés werables. Cualquier smartphone de los que todos nosotros llevamos en nuestros bolsillos posee una capacidad de computación superior a la que tenía la NASA cuando el hombre puso el primer pie en la luna. Una frase muy manida que nos explica por qué, siendo así, algo mucho más sencillo como es la monitorización del ritmo cardiaco no puede suponer un gran reto para estas pequeñas pero potentes computadoras.
Y tras la publicación ya hace unos años de los estudios Apple-Heart y Huawei Heart, demostrando la capacidad de algoritmos de análisis de la señal fotopletismográfica, y la irregularidad de la misma, para el cribado de FA, surgen nuevos estudios que profundizan en esta cuestión. La gran duda es siempre la misma. ¿Qué significado clínico tienen estos episodios de FA detectados mediante métodos de monitorización intensiva y cuál debe de ser la actitud ante los mismos? La respuesta no será ni siquiera única y dependerá con seguridad del perfil de riesgo del paciente. Pero ningún estudio con anterioridad ha permitido aproximarse a la cuestión del riesgo de eventos cardiovasculares asociados al diagnóstico de estas formas de FA subclínica.
El estudio e-BRAVE-FA, publicado recientemente en Nature Medicine ha dado pasos significativos a este respecto. Tal y como se resume en su abstract, 5.551 sujetos sin diagnóstico de FA fueron aleatorizados a: (i) una estrategia de búsqueda intensiva de FA mediante el muestreo dos veces al día de la señal fotopletismográfica tomada por sus propios dispositivos smartphone (previa instalación de una app certificada). La detección de episodios compatibles con FA daba paso a una monitorización durante 14 días con dispositivos de monitorización electrocardiográfica/registradores de eventos durante 14 días. O (ii) una estrategia clínica convencional sin uso del smartphone. El estudio tuvo un diseño cruzado, de forma que a los 6 meses los pacientes cambian de grupo y se prolongaba durante 6 meses más. El endpoint en cada caso fue el diagnóstico de FA dentro de los 6 meses, que además fuera tratada con anticoagulación oral por un médico independiente no involucrado en el estudio. Los autores comunican que el cribado digital incrementó la incidencia del endpoint primario en ambas fases del ensayo, antes y después del cruzamiento, con odds ratios de 2,12 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19-3,76; p = 0,010) y 2,75 (IC 95%: 1,42-5,34; p = 0,003) en la primera y segunda fase, respectivamente, a favor del cribado digital. En un análisis secundario, el diagnóstico de FA confirmada mediante la monitorización Holter por protocolo, los posibles episodios de FA detectados por fotopletismografía e incluso los hallazgos anormales por fotopletismografía predijeron significativamente eventos cardiovasculares adversos mayores (MACCE), con razones de riesgos de 6,13 (IC 95%: 3,07-12,21; p < 0,001), 3,22 (IC 95%: 1,01-10,33; p = 0,049) y 2,74 (IC 95%: 1,25-6,00; p = 0,012), respectivamente.
Si bien el estudio e-BRAVE-FA no resuelve la cuestión planteada inicialmente, de cuál debe de ser la actitud terapéutica ante la detección de FA mediante estos métodos de monitorización y cribado intensivos, sí deja claro dos cuestiones: (i) la superioridad del uso de estas tecnologías para la detección de FA con respecto a los métodos convencionales; y (ii) el incremento del perfil de riesgo cardiovascular que supone su diagnóstico. Sin duda, serán necesarios estudios aleatorizados que permitan evaluar la eficacia y seguridad de medidas terapéuticas como la anticoagulación oral, al estilo de los diseños empleados en los estudios NOHA y ARTESIA aún pendientes de publicación.
Referencia
Smartphone-based screening for atrial fibrillation: a pragmatic randomized clinical trial
- Konstantinos D. Rizas, Luisa Freyer, Nikolay Sappler, Lukas von Stülpnagel, Peter Spielbichler, Aresa Krasniqi, Michael Schreinlechner, Felix N. Wenner, Fabian Theurl, Amira Behroz, Elodie Eiffener, Mathias P. Klemm, Annika Schneidewind, Martin Zens, Theresa Dolejsi, Ulrich Mansmann, Steffen Massberg & Axel Bauer.
- Nat Med. 2022 Sep;28(9):1823-1830. doi:10.1038/s41591-022-01979-w.
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