La aparición del marcapasos sin cables con capacidad para estimulación en modo VDD (MSC AV) ha extendido las ventajas de la estimulación sin electrodos a la población de pacientes con ritmo sinusal, al permitir la estimulación ventricular manteniendo la sincronía auriculoventricular. El presente trabajo describe la capacidad del dispositivo de asegurar el seguimiento auricular en vida real y en particular los ajustes en la programación del dispositivo necesarios para asegurar un porcentaje adecuado de sincronía AV.
Para ello llevaron a cabo un estudio unicéntrico, observacional y prospectivo, en el que una serie de pacientes fue seguida durante un año tras el implante del marcapasos, describiéndose las modificaciones en la programación que fueron precisadas en cada visita para asegurar un porcentaje de estimulación sincrónica “óptimo” (que se definió arbitrariamente como > 85% del total de latidos). Se incluyó a 32 pacientes, de los cuales 31 tuvieron algún seguimiento en modo VDD y 26 se mantuvieron en modo VDD durante todas las visitas de seguimiento (3 pacientes se reprogramaron a VVI por FA, uno falleció por causa no cardiovascular y otro se perdió al seguimiento).
Todos los pacientes requirieron algún cambio en la programación del dispositivo (con respecto a la programación nominal inicial) para lograr >85 % de sincronía. El cambio más frecuente fue la reducción de la duración de la “ventana A3” (incluyendo la desactivación de la función de autoajuste de la duración de dicha ventana) seguido del ajuste del umbral de la ventana A4. No fueron necesarias modificaciones adicionales de los parámetros a partir de la visita de 3 meses post-implante. El porcentaje de pacientes con sincronía AV (confirmada con Holter) > 85% al mes del implante fue de 79,6 % (26 pacientes) con un porcentaje medio de sincronía de 87,3 ± 6,3.
Los autores concluyen que, aunque es factible lograr porcentajes de seguimiento auricular elevados en pacientes implantados con MSC AV, puede ser necesaria la modificación de los parámetros del algoritmo de seguimiento auricular en las primeras revisiones tras el implante.
Comentario
El marcapasos sin cables (MSC) ofrece una alternativa a pacientes con indicación de estimulación cardiaca permanente que obvia potencialmente las complicaciones asociadas a la presencia de electrodos transvenosos, habiéndose descrito en estudios observacionales tasas extraordinariamente bajas de infección.
Hasta ahora, una de las principales limitaciones del MSC era que solo permitían la estimulación en modo VVI(R), reduciendo la población candidata a pacientes con fibrilación auricular permanente (o condenando a pacientes con ritmo sinusal implantados con el MSC a la disociación auriculoventricular). En el año 2020, el estudio MARVEL 21 mostró que un algoritmo alimentado por señales del acelerómetro del marcapasos permitía la sincronía AV pacientes previamente implantados con MSC “convencional” (mediante una actualización de software), y no tardó en llegar al mercado el marcapasos sin cables AV “dedicado”. La esencia del algoritmo en cuestión es la detección de señales por el acelerómetro (cuya función primaria original es la detección de la actividad física para permitir la estimulación a una frecuencia acorde) correlacionables con eventos “críticos” del ciclo cardiaco. En particular, la señal A3 corresponde con el llenado ventricular “pasivo” y la señal A4 corresponde con la contracción auricular telediastólica (el lector puede tomar como analogía la onda A en el flujo transmitral evaluado por ecocardiografía doppler o el cuarto tono cardiaco audible en pacientes con complianza ventricular reducida y crecimiento auricular), y constituye el evento clave que permite al dispositivo sincronizar la estimulación ventricular con la actividad auricular intrínseca.
Existe un déficit de evidencia en cuanto a la capacidad del algoritmo de mantener la sincronía AV en vida real, así como de su impacto clínico. Por otra parte, desconocemos aún el rendimiento de la programación nominal del dispositivo (que es capaz de un ajuste dinámico automático de sus parámetros de funcionamiento). Los autores deben de ser felicitados por abordar estas cuestiones. Resulta especialmente meritorio el hecho de que los autores señalan varias limitaciones y defectos de la programación nominal del dispositivo, que en caso de confirmarse en estudios de mayor tamaño, deberían conducir al fabricante a la modificación de los mismos. Aunque el estudio tiene que ser analizado bajo el prisma de su limitado tamaño muestral, varios hallazgos llaman la atención del lector:
- En todos los pacientes incluidos en el estudio fue necesario un ajuste manual de los parámetros de detección auricular del marcapasos. La confirmación de estos hallazgos en trabajos de mayor tamaño haría inevitable la modificación de los parámetros nominales por parte del fabricante. Esta cuestión es especialmente relevante, ya que existe evidencia previa del peso de la inercia en las decisiones de programación de dispositivos de estimulación cardiaca: la programación “de fábrica” o out-of-the-box es un potente predictor de la programación al implante2, subrayando la responsabilidad del fabricante a la hora de incluir parámetros nominales basados en la mejor evidencia disponible.
- Los autores eligen de forma arbitraria un punto de corte de 85 % de latidos con sincronía AV como criterio de eficacia, lo cual es consecuencia de la ausencia de evidencia que establezca qué porcentaje de sincronía es necesario para lograr un beneficio clínicamente relevante con el MSC AV.
- Llama la atención que la correlación entre el porcentaje de latidos con sincronía auriculoventricular identificados por el dispositivo y una referencia externa (Holter de 24 horas con análisis automatizado) fue modesta (coeficiente de correlación intraclase 0,52), pese a describir ambos entre un 85%-90% de sincronía en promedio en el conjunto de pacientes en el seguimiento. Este contador constituye una de las principales herramientas (a parte del análisis de las señales en tiempo real) para verificar un adecuado seguimiento atrial y los hallazgos de los autores en este sentido invitan al escepticismo en su lectura.
Referencia
- Sem Briongos-Figuero, Álvaro Estévez Paniagua, Ana Sánchez Hernández , Silvia Jiménez , Eloy Gómez Mariscal, Ane Abad Motos, Roberto Muñoz-Aguilera.
- DOI:https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2022.08.007
Bibliografía
- Clemens Steinwender, Surinder Kaur Khelae, Christophe Garweg, et al.Atrioventricular Synchronous Pacing Using a Leadless Ventricular Pacemaker: Results From the MARVEL 2 Study. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Jan;6(1):94-106.
- Gerard Loughlina, TomásDatino, Ángel Arenal, et al. Predictors of adoption and impact of evidence-based programming on the incidence of implantable cardioverter-defibrillator therapies. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021 Apr;74(4):296-302.
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