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IT grave asintomática: ¿seguimos esperando? ¿Hasta cuándo?

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La insuficiencia tricuspídea (IT) significativa se asocia con un mal resultado y una alta mortalidad operatoria como resultado de su presentación o detección a menudo tardía. Sin embargo, se desconoce el momento óptimo para la intervención.

El objetivo de este estudio fue evaluar el valor pronóstico de los parámetros ecocardiográficos para indicar la intervención temprana en pacientes con IT asintomática.

Utilizando la base de datos de ecocardiografía de la Clínica Cleveland de 2004 a 2018, los autores identificaron una cohorte consecutiva de pacientes asintomáticos con IT de moderada a grave (3+) o grave (4+). Se determinaron retrospectivamente los parámetros cuantitativos de la IT y de las cámaras derechas, y se evaluó su utilidad pronóstica para la mortalidad por todas las causas.

En el apartado resultados, se expone que en 325 pacientes asintomáticos (edad media: 67,9 años; 79,4 % mujeres) con IT al menos 3+, hubo 132 muertes (40,6 %), con una mediana de supervivencia de 9,9 años (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 7,9-12,7 años). Por el contrario, la mediana del tiempo de supervivencia en una cohorte emparejada por edad y sexo de pacientes con IT sintomática fue de 4,4 años (IC  95%: 2,8-5,9 años). Entre todos los parámetros ecocardiográficos evaluados, el strain de la pared libre del ventrículo derecho (RVFWS) y el volumen regurgitante tricuspídeo (RVol) fueron los predictores más fuertes de mortalidad en la IT asintomática. Los umbrales discriminatorios óptimos para estos parámetros fueron RVFWS <−19% y RVol > 45 ml. Las tasas de supervivencia a 5 años por número de factores de riesgo (FR) fueron del 93 % (IC 95%: 86%-96%), 65% (IC 95%: 55%-74%) y 38% (IC 95%: 26%-49%) para ningún FR, 1 FR y ambos FR, respectivamente. En comparación con la IT sintomática, la mortalidad fue menor para la IT asintomática sin FR (hazard ratio [HR] 0,10; IC 95%: 0,04-0,29) o 1 FR (HR 0,29; IC 95%: 0,14-0,58), pero similar para la IT asintomática con ambos FR (HR 1,11; IC 95%: 0,56-2,19).

Los autores concluyen que el RVFWS y RVol son marcadores pronósticos clave que se pueden monitorizar de forma longitudinal para determinar el momento óptimo de intervención para pacientes con IT grave asintomática.

Comentario

Se estima que en torno al 4% de la población ≥ 75 años presenta IT moderada o grave. Sin embargo, nos hemos acostumbrado a oír hablar de la válvula tricúspide como “la gran olvidada”, o a frases como “will never again forgotten” en los foros internacionales sobre valvulopatías, pero lo cierto es que, a día de hoy, la menor evidencia en la literatura, o la menor solidez de esta, hacen que la IT continúe siendo una de las valvulopatías de más difícil tratamiento. Las actuales guías de práctica clínica de la ESC recogen con indicación IIA la cirugía en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos con IT grave aislada, además de dilatación progresiva del ventrículo derecho o deterioro de la función del ventrículo derecho (VD), sin que esta indicación o nivel de evidencia se haya modificado respecto a la edición previa de las guías.

A pesar de conocer el mal pronóstico de la evolución natural de esta patología, con elevada morbimortalidad en estadios avanzados, la buena tolerancia a grados moderados de regurgitación, la aparición tardía de sintomatología limitante y el elevado riesgo de la cirugía aislada sobre la válvula tricúspide han condicionado tradicionalmente un retraso en la indicación quirúrgica en la IT grave (< 3% de los pacientes con IT grave asintomática fueron intervenidos en este estudio). Se ha aguardado el momento en que la repercusión sobre el resto de estructuras cardiacas es a menudo demasiado avanzada para ser reversible, limitando así el pronóstico del paciente y estableciendo un círculo vicioso que impide mejorar el resultado final de la intervención.

.@elenadpelaez:“La tolerancia a grados moderados de regurgitación, la aparición tardía de síntomas limitantes y el ⬆️riesgo de la cirugía aislada sobre la válvula han condicionado un retraso en la indicación quirúrgica en la IT grave”. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

Desde el punto de vista farmacológico, disponemos de pocas más herramientas que los diuréticos para el control de síntomas una vez que estos se presentan. En los últimos años han surgido nuevas estrategias terapéuticas de la mano del intervencionismo estructural, pero la decisión sobre cuándo es el momento óptimo para la intervención sobre la IT continúa siendo controvertida. La incorporación progresiva de técnicas de imagen multimodal permite una valoración más global de las valvulopatías y en este caso de la IT. La tomografía computarizada permite en este escenario realizar un estudio enfocado a la planificación preprocedimiento en aquellos pacientes candidatos a intervención percutánea, dirigido a la elección o prácticamente diseño de dispositivos protésicos a medida del paciente. La resonancia magnética permite un estudio integral no solo de la regurgitación, sino de la repercusión de esta sobre la morfología y función de las cámaras cardiacas y del lecho vascular. A pesar de ello, los parámetros que debemos tener en cuenta para indicar de forma precoz la cirugía en estos pacientes siguen siendo en cierta medida una incógnita y la decisión terapéutica continúa siendo en ocasiones desafiante. Por ello, es de vital importancia identificar predictores fiables que nos permitan identificar estadios avanzados, aun en ausencia de síntomas, a fin de establecer la terapéutica oportuna antes de que sea demasiado tarde. El desarrollo de nuevos scores para esta población, como el TRI-SCORE aplicado en el estudio, parece contribuir a la valoración del riesgo en estos pacientes.

Con base a los datos expuestos en el estudio, los pacientes con IT grave asintomática parecen tener un mejor perfil clínico, menor riesgo quirúrgico y mejor supervivencia en comparación con los pacientes con IT grave sintomática. El riesgo estimado de mortalidad quirúrgica en la cohorte de pacientes con IT grave sintomática fue del 8-9%, mientras que en la cohorte de pacientes asintomáticos fue del 2-4%; también fue mayor la disfunción y remodelado del VD en los pacientes sintomáticos respecto a los asintomáticos. Los autores identifican dos parámetros principales, el strain de la pared libre del VD y el volumen regurgitante (no así el área del orificio regurgitante efectivo, [EROA] como otros estudios previos) como predictores que correlacionan con las cifras de BNP y de forma significativa con la supervivencia a largo plazo en pacientes con IT grave asintomática. Sugieren por ello que la estimación de estos parámetros de forma seriada durante el seguimiento puede ayudar a establecer el momento óptimo para la intervención precoz en pacientes con IT grave asintomática.

“Los pacientes con IT grave asintomática parecen tener un mejor perfil clínico, menor riesgo quirúrgico y mejor supervivencia en comparación con los pacientes con IT grave sintomática”, indica @elenadpelaez. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

Se trata de un estudio retrospectivo y unicéntrico, con las limitaciones propias de este diseño, y que por la época de inclusión, principios del presente siglo, se ha centrado en la búsqueda de parámetros ecocardiográficos. Sería interesante buscar mayor evidencia a través de las técnicas de imagen multimodal actuales, teniendo en cuenta la dificultad habitual para la correcta valoración de algunos parámetros funcionales del VD por ecocardiografía, la difícil estimación de parámetros cuantitativos de la IT y la influencia de los cambios de volemia en su estimación. Necesitamos aún predictores sólidos que contribuyan a aportar mayor evidencia y a facilitar la indicación terapéutica correcta, en cuanto a la técnica y al momento de indicación, en los pacientes con IT grave.

Referencia

Quantitative echocardiographic assessment and optimal criteria for early intervention in asymptomatic tricuspid regurgitation

  • Emmanuel Akintoye, Tom Kai Ming Wang, Michael Nakhla, Adel Hajj Ali, Agostina M. Fava, Kevser Akyuz, Zoran B. Popovic, Gosta B. Pettersson, A. Marc Gillinov, Bo Xu, Brian P. Griffin, and Milind Y. Desai.
  • J Am Coll Cardiol Img. null2022, 0 (0). doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.08.004

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