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Cara a cara entre el tratamiento quirúrgico y percutáneo en la CIV posinfarto

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La rotura del septo interventricular posinfarto de miocardio (CIV-post-IAM) es una complicación mecánica del infarto agudo de miocardio con mal pronóstico. El tratamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento, aunque el cierre percutáneo es una alternativa en alza.

En este estudio observacional retrospectivo se recogieron aquellos pacientes tratados con reparación quirúrgica o percutánea tras una CIV-post-IAM. Se emplearon los datos registrados entre los años 2010-2021 de 16 centros en el Reino Unido con posibilidad para llevar a cabo ambas técnicas. Se realizó una revisión de los casos y se empleó para el seguimiento de mortalidad los datos obtenidos de la oficina nacional de estadística.

Se incluyeron un total de 362 pacientes (131 en el grupo de tratamiento percutáneo y 231 en el de tratamiento quirúrgico) que recibieron un total de 416 procedimientos (un 16,1% de los pacientes del primer grupo se sometieron posteriormente a cirugía y un 7,8% de los del segundo grupo recibieron tratamiento percutáneo posterior). El objetivo primario fue mortalidad a largo plazo y el análisis de los datos se realizó teniendo en cuenta el primer tipo de intervención realizado (asemejando un modelo por intención de tratar).

No hubo diferencias en la mortalidad a largo plazo entre los dos grupos de pacientes (61,1% frente al 53,7%; p = 17). La mortalidad intrahospitalaria fue menor en el grupo de tratamiento quirúrgico (55,0% frente al 44,2%; p = 0,048) sin diferencias en la mortalidad después del alta (p = 0,65). Los tiempos del tratamiento quirúrgico fueron mayores, como también lo fue la tasa de éxito inmediato del procedimiento (79,4% frente al 88,3%; p = 0,02). De entre todas las variables analizadas (análisis multivariable por regresión de Cox) se vio que aquellas que se relacionaban con la mortalidad a largo plazo eran el shock cardiogénico (hazard ratio ajustado (aHR 1,97; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,37-2,84; p < 0,001), el abordaje percutáneo (aHR 1,44; IC 95%: 1,01-2,05; p = 0,042) y el número de vasos con enfermedad coronaria (aHR 1,22; IC 95%: 1,01-1,47; p = 0,043).

Cabe mencionar que no hubo diferencias en los tiempos entre el infarto y el tratamiento entre ambos grupos (percutáneo 9 [6-14] días frente a quirúrgico 9 [4-22] días, p = 0,18). Por último, se observó que los pacientes en los que se optaba por tratamiento percutáneo eran mayores (72 [64-77] frente a 67 [61-73] años, p < 0,001) y la decisión terapéutica provenía con mayor frecuencia de una sesión médico-quirúrgica que en el caso de los derivados para cirugía.

Comentario

La rotura del septo interventricular posinfarto de miocardio (CIV-post-IAM) es una complicación mecánica infrecuente, aunque potencialmente mortal. En la era de la angioplastia primaria su incidencia ha disminuido pero su mortalidad sigue siendo elevada.

Las guías de práctica clínica recomiendan la reparación quirúrgica con parche de pericardio como primera opción de tratamiento en estos pacientes. Esto se debe a que han demostrado mejorías en la supervivencia con respecto al tratamiento médico (> 94% frente al 42% en grandes series). No obstante, también mencionan que el tratamiento percutáneo puede ser una alternativa en el futuro.

Existen pocos estudios que comparen el tratamiento quirúrgico y percutáneo en este escenario y la mayoría son series de casos. Es muy complejo poder llevar a cabo algún día un ensayo clínico adecuado por lo que se intenta buscar alternativas que arrojen algo de luz a este tema. Los investigadores de este estudio diseñan para ello un estudio observacional y retrospectivo, pero de una población actualizada (2010-2021) e incorporando la práctica totalidad de los pacientes sometidos a tratamiento por esta patología en un país entero como es el Reino Unido (el primero con un registro de este tipo).

La primera conclusión del estudio, y la más importante, es que la mortalidad de esta complicación indeseada sigue siendo muy alta a pesar de las mejorías técnicas y de la técnica empleada. Además, la mortalidad tras el alta fue baja (y sin diferencias entre grupos) lo que demuestra la durabilidad de ambos tratamientos.

La segunda conclusión es que la mortalidad intrahospitalaria sí fue menor en el grupo de tratamiento quirúrgico (aunque con una mayor tasa de ictus y de neumonías). Además, se observó que el tipo de tratamiento inicial fue una variable independiente asociada con la mortalidad a largo plazo (también a favor de la cirugía). Estas conclusiones, sin embargo, hay que analizarlas con cautela porque: existían diferencias entre los grupos (los del grupo de angioplastias eran mayores, con más sobrepeso), había un posible sesgo de selección (en muchos centros solo se derivaban para tratamiento percutáneo aquellos pacientes rechazados para tratamiento quirúrgico) y, para terminar, no se tenían en cuenta para el análisis posibles factores confusores como la fragilidad.

"El cierre percutáneo de la CIV post-IAM es una alternativa eficaz a la cirugía convencional. Pese a una mayor mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad a largo plazo es similar", explica @AsensioRodrigo. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

La tercera conclusión a destacar es que la presencia de shock cardiogénico se comportó como una variable independiente de mortalidad a largo plazo (aHR 1,97; IC 95%: 1,37-2,84; p < 0,001). También lo fue la revascularización de la arteria responsable (aHR 1,48; IC 95%: 1,07-2,03; p = 0,016) lo que indica la futilidad de revascularizar esa zona de territorio infartado.

Por último, el estudio aborda uno de los temas más controvertidos dentro de este escenario que es el momento de la reparación quirúrgica. De los resultados se obtuvo que la reparación tardía se asocia con menores tasas de mortalidad. No obstante, pudieran no tenerse en cuenta importantes sesgos de selección y de supervivencia de manera que los pacientes que pueden permitirse esperar son los que están mejor, mientras que aquellos que se intervienen temprano, son los que no pueden esperar por su situación clínica.

"El pronóstico de la CIV post-infarto continua siendo malo, con un 50% de mortalidad intrahospitalaria pese al tratamiento quirúrgico o percutáneo", indica @AsensioRodrigo. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

Para terminar, mencionar que el estudio tenía varias limitaciones: la primera que se trata de un estudio observacional y retrospectivo. Además, solo incluyeron a los pacientes que fueron sometidos a al menos un procedimiento (no aparecen aquellos en los que se optó directamente por tratamiento médico o los que no llegaron a poder realizarse la intervención por su situación clínica). Finalmente, y como ya se mencionó, no se pudieron ajustar todos los posibles factores confusores que pudieran aportar diferencias entre los distintos grupos.

Referencia

Post-infarction ventricular septal defect: percutaneous or surgical management in the UK national registry

  • Joel P. Giblett, Andrija Matetic, David Jenkins, Choo Y. Ng, Shreenidhi Venuraju, Tobias MacCarthy, Jonathan Vibhishanan, John P.O’Neill, Bilal H. Kirmani,D. Mark Pullan, Rod H. Stables, Jack Andrews, Nicolas Buttinger, Wan Cheol Kim, Ritesh Kanyal, Megan A Butler, Robert Butler, Sudhakar George, Ayush Khurana, David S. Crossland, Jakub Marczak, William H.T. Smith, John D.R. Thomson, James R. Bentham, Brian R. Clapp, Mamta Buch, Nicholas Hayes, Jonathan Byrne, Philip MacCarthy, Suneil K. Aggarwal, Leonard M. Shapiro, Mark S. Turner, Joe de Giovanni, David B. Northridge, David Hildick-Smith, Mamas A. Mamas, and Patrick A. Calvert.
  • European Heart Journal (2022) 00, 1–13. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac511.

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