Estudio realizado en 2019 en dos hospitales en Taiwán en el que se evaluó la presencia de disfunción ventricular izquierda en 805 pacientes con insuficiencia renal bajo tratamiento renal sustitutivo.
En aquellos en los que se evidenció una fracción de eyección basal < 40%, y según criterio del equipo médico tratante, se inició tratamiento con sacubitrilo/valsartán en un grupo de pacientes, mientras que el grupo control continuó su tratamiento habitual. En todos ellos se realizó un ecocardiograma basal y a los 12 meses de tratamiento en el que se evaluaron 15 parámetros ecocardiográficos que fueron revisados por dos cardiólogos ciegos al grupo de tratamiento.
Los resultados fueron los que detallo a continuación. Se evidenció disfunción ventricular izquierda en 61 de los 805 pacientes con insuficiencia renal, de los cuales se incluyeron 49 pacientes, 23 en el grupo control, y 26 en el grupo de tratamiento con sacubitrilo/valsartán. 31 pacientes estaban en tratamiento con hemodiálisis y 18 con diálisis peritoneal. Tras 1 año de seguimiento, en el grupo de pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán se objetivó una mejoría significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (del 31,3% al 45,1%; p < 0,0001), y una disminución tanto del volumen telesistólico (de 95,7 a 70,1 ml; p = 0,006), como del diámetro telesistólico (de 47,2 a 40,1 mm; p = 0,005) del ventrículo izquierdo. Parámetros de disfunción diastólica como la ratio E/e' o la relación E/A también mejoraron de forma significativa, así como el pico de velocidad de la insuficiencia tricuspídea, o parámetros de remodelado de la aurícula izquierda. No se evidenció un incremento significativo de hiperpotasemia ni una disminución significativa de la presión arterial.
Comentario
Ensayos clínicos como el PARADIGM-HF han mostrado beneficio con gran impacto clínico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Sin embargo, pacientes con enfermedad renal avanzada (filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2), o aquellos bajo terapia renal sustitutiva han sido tradicionalmente excluidos de los ensayos clínicos. Por este motivo las estrategias actuales de tratamiento en este grupo de población se basan en análisis de subgrupos y/o estudios observacionales.
Hasta la fecha, pocos trabajos han evaluado el uso de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Un ensayo clínico (UK HARP-III) comparó sacubitrilo/valsartán con irbersartán en 414 pacientes con insuficiencia renal y filtrado glomerular hasta 20 ml/min/1,73 m2, objetivando similar reducción en la albuminuria, un buen perfil de seguridad, y una mejoría en biomarcadores y tensión arterial en los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán (PMID: 30002098). Otro estudio observacional del mismo grupo que el actual sugirió un beneficio a nivel de eventos clínicos en una muestra de 36 pacientes con enfermedad renal estadio IV y V (PMID: 30982680).
El trabajo actual realiza dos aportaciones relevantes. Por un lado, confirma el efecto del sacubitrilo/valsartán sobre el remodelado cardiaco, objetivándose en estos pacientes una mejoría de la FEVI superior a los evidenciados en el estudio PROVE-HF. Además, en el estudio actual el beneficio es más marcado en la reducción del volumen y diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, lo que sugiere que los pacientes bajo tratamiento sustitutivo renal pueden beneficiarse en mayor medida de la reducción en la poscarga inducida por el sacubitrilo/valsartán.
Por otro lado, este trabajo aporta datos muy valiosos respecto a tolerancia y seguridad, ya que no se evidenció un aumento significativo de las cifras de potasio sérico o de episodios de hipotensión arterial en los pacientes bajo tratamiento con sacubitrilo/valsartán. Cabe destacar que, aunque se iniciaba el tratamiento con dosis bajas, hasta el 38% de los pacientes llegó a dosis máximas y el 34,6% a dosis intermedias.
Como limitaciones del trabajo las dos más relevantes son el bajo tamaño muestral y la ausencia de aleatorización. Resaltar que en el grupo control el 61% estaban bajo tratamiento con inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II) y llamativamente el porcentaje de tratamiento basal con betabloqueante en el grupo de sacubitrilo/valsartán fue claramente menor (61,5% frente al 95,5%), al igual que la FEVI, lo que sugiere cierto sesgo de selección de la muestra.
Por tanto, aunque con un tamaño muestral reducido, este y otros trabajos apoyan el beneficio y seguridad del uso de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal avanzada, por lo que, ante la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, podría considerarse su uso en un grupo seleccionado de pacientes.
Referencia
Sacubitril/valsartan in patients with heart failure and concomitant end-stage kidney disease
- Niu CY, Yang SF, Ou SM, Wu CH, Huang PH, Hung CL, Lin CC, Li SY.
- J Am Heart Assoc. 2022 Sep 20;11(18):e026407
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