La estimulación en el área de la rama izquierda es un nuevo modo de estimulación, que procura una activación cardiaca más fisiológica, con potenciales beneficios para pacientes tanto con bradicardia como con insuficiencia cardiaca (IC).
Hasta ahora, la información de la que disponíamos sobre esta técnica venía de estudios observacionales pequeños y, a menudo, unicéntricos. A continuación, resumimos los hallazgos del estudio MELOS, un registro internacional en el que participaron 14 centros europeos, en los que se implantaron dispositivos para estimular en el área de la rama izquierda para cualquier indicación.
Se incluyeron 2.533 pacientes (edad media 73,9 años; 57,6% mujeres; IC 27,5%). El electrodo para estimulación en la rama izquierda se implantó con éxito en el 92,4% de los pacientes con indicación por bradicardia y en el 82,2% para aquellos con IC. Los predictores independientes de fallo de implantación fueron IC, la anchura basal del QRS y el diámetro telediastólico (DTD).
La curva de aprendizaje fue de unos 110 casos por operador. Los umbrales (0,77 V) y la detección (10,6 mV) se mantuvieron estables durante el seguimiento (media 6,4 meses).
También cabe destacar el seguimiento ecocardiográfico, que se realizó en 376 pacientes (la mayoría con IC). Entre los candidatos a terapia de resincronización cardiaca (TRC), hubo una mejoría significativa de la FEVI, que aumentó del 31,5 ± 8,3% al 39,4 ± 11,2% (p < 0,001) y una reducción del diámetro telediastólico, que pasó de 60 ± 8,2 a 57,4 ± 8,4 cm (p < 0,001) durante una media de seguimiento de 10,1 meses. En los pacientes con indicación por bradicardia, tanto la FEVI como el DTD se mantuvieron estables.
En cuanto a las complicaciones, se reportaron en el 11,7% de los casos (siendo la gran mayoría leves). Las más frecuentes fueron, con diferencia, las relacionadas con el abordaje transeptal (8,3%) como la perforación al ventrículo izquierdo (VI) –que se solucionó con la recolocación del electrodo– o espasmo/daño coronario –que se manejaron de manera conservadora y sin dejar secuelas–.
Los autores concluyen que la estimulación en el área de la rama izquierda es factible como técnica de primera línea, tanto para bradiarritmias como para IC, aunque es necesaria una mejoría en la técnica para aquellos pacientes con IC. No obstante, para la generalización en la práctica clínica de este procedimiento, son necesarios ensayos aleatorizados para evaluar eventos clínicos.
Comentario
Éxito de la técnica de estimulación de la rama izquierda
En el estudio MELOS se consiguió una estimulación exitosa en el área de la rama izquierda en el 89,6% de los pacientes. Aunque la comparación entre diferentes estudios es difícil –ya que no hay criterios estandarizados para definir la estimulación de la rama izquierda–, el porcentaje de éxito es similar al publicado en otros trabajos, que oscila entre el 89,4-98%. Además, los umbrales de estimulación suelen ser bajos y mantenerse estables en el tiempo y la detección de la onda R es habitualmente adecuada. Estos resultados apoyarían la posibilidad de adoptar este procedimiento como primera técnica de estimulación en la práctica clínica habitual.
Sin embargo, el porcentaje de éxito en los pacientes con IC –que tienden a tener QRS basales, más anchos, cavidades más dilatadas y mayor fibrosis– es menor (en el estudio MELOS la implantación exitosa en IC fue solo del 82,2%). En estos casos, el desarrollo de material específicamente diseñado para este cometido podría aumentar el porcentaje de implantes adecuados.
Tipos de estimulación en el área de la rama izquierda
La estimulación en el área de la rama izquierda realizada en el estudio MELOS comprende tres tipos o patrones distintos, que se corresponden con una estimulación en tres zonas diferentes del septo interventricular (SIV) que, de proximal a distal serían: 1) estimulación en la misma rama izquierda (obtenida en el 9% de los pacientes); 2) estimulación fascicular de la rama izquierda (en el 69,5% de los casos) y 3) estimulación septal del VI (en el 21,5% de los procedimientos).
Los primeros estudios que describieron la técnica de la estimulación en la rama izquierda consideraban adecuado el implante solo si se estimulaba la porción proximal de la rama izquierda. Esto conllevaba que la estimulación tenía que limitarse a una zona muy concreta del SIV, próxima al His. Los autores del estudio MELOS defienden que cualquiera de los tres tipos de captura descritos (rama izquierda, fascicular de rama izquierda o septal de VI) son aceptables, ya que consiguen una activación rápida del ventrículo, con una duración del QRS similar a la obtenida cuando se estimula selectivamente la zona de la rama izquierda. De hecho, la menor duración del QRS la obtuvieron con la estimulación fascicular –esto es, más distal– de la rama izquierda. Además, un área de estimulación más amplia supondría en la práctica menor necesidad de reposicionamiento de electrodos, menos tiempo de fluoroscopia y, en definitiva, simplificaría el procedimiento facilitando su empleo en la práctica habitual.
No obstante, existen dudas de si, en los pacientes con IC, la estimulación septal del VI es adecuada ya que, en el estudio LOT-CRT, los pacientes con estimulación de la rama izquierda tuvieron mejor respuesta ecocardiográfica que los pacientes con estimulación septal del VI. Así, en los pacientes candidatos a TRC sería conveniente, hasta que haya datos más sólidos, intentar ceñirse a una estimulación de la propia rama izquierda.
Estimulación de rama izquierda en pacientes con IC candidatos a TRC
En el campo de la IC, la TRC mediante estimulación biventricular es un tratamiento respaldado por una evidencia sólida. En cambio, hasta la fecha, no disponemos de ningún ensayo clínico que compare la estimulación de la rama izquierda vs la estimulación biventricular.
En el estudio MELOS, los datos ecocardiográficos disponibles son alentadores, observándose un remodelado inverso del VI y una mejoría significativa de la FEVI.
En este mismo sentido, se ha publicado un pequeño número de trabajos observacionales –con las limitaciones innatas de este tipo de estudios– y con tamaños muestrales reducidos, comparando los resultados de la TRC mediante estimulación de rama izquierda y la TRC mediante estimulación biventricular. Tanto en el estudio de Vijayraman et al (que incluyó 325 pacientes) como en el de Chen et al (con 100 pacientes) observaron, con la estimulación de la rama izquierda, una menor duración del QRS estimulado, un mayor aumento de la FEVI (entre el 11-20%) y una mayor reducción del DTD del VI (entre 3-6 mm).
Un paso más allá va el estudio LOT-CRT en el que se comparaba la resincronización optimizada mediante estimulación de rama izquierda asociada a la técnica de estimulación biventricular frente a estimulación biventricular convencional en un total de 112 pacientes. Los pacientes tratados con estimulación de rama izquierda junto con estimulación biventricular obtuvieron los mejores resultados: el QRS estimulado pasó de 182 a 144 mseg; la FEVI aumentó del 29 al 37%; el DTD del VI se redujo de 62 a 59 mm; el pro-BNP bajó de 5821 a 2514 y la clase funcional de la NYHA pasó de 2,9 a 1,9.
Aunque estos resultados preliminares son sin duda positivos, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para comprobar si, bajo estas condiciones, la estimulación de la rama izquierda ofrece beneficios clínicos adicionales que superen las complicaciones que plantea esta técnica.
A este respecto, hay que recordar que las guías de estimulación cardiaca y de resincronización de la ESC de 2021 recomiendan la TRC mediante estimulación en el sistema de conducción solo en aquellos pacientes en los que el implante del electrodo en el VI sea fallido.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones publicado en la estimulación de la rama izquierda es comparable al descrito en la estimulación biventricular.
No obstante, hay nuevas complicaciones derivadas del abordaje transeptal. De ellas, la perforación del electrodo a la cavidad del VI es la más frecuente (0,3-6%) pero no se han observado consecuencias clínicas desfavorables más allá de la necesidad de recolocar el electrodo. Otras complicaciones habituales, como el dolor torácico –que puede provocarse por obstrucción de ramas perforantes o por vasoespasmo– o la dislocación del electrodo tampoco tuvieron consecuencias graves.
Conclusiones
La estimulación en el área de la rama izquierda es una técnica que se ha demostrado factible en estudios observacionales. Aunque esperamos que este tipo de estimulación, más fisiológico, aporte beneficios clínicos, es necesario esperar a la publicación de ensayos clínicos aleatorizados para la adopción en primera línea de este procedimiento, especialmente en el ámbito de la IC, en la que la TRC mediante estimulación biventricular ha demostrado grandes beneficios en reducción de eventos.
Referencia
Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study
- Jastrzębski M, Kiełbasa G, Cano O, Curila K, Heckman L, De Pooter J, Chovanec M, Rademakers L, Huybrechts W, Grieco D, Zachary I, Whinnett Z, Timmer SA, Elvan A, Stros P, Moskal P, Burri H, Zanon F, Vernooy K.
- Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):4161-4173. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac445.
