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Nuevos parámetros ecocardiográficos para el diagnóstico de la obstrucción de la prótesis valvular aórtica

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La obstrucción de una prótesis valvular aórtica (PVA) derivada de pannus o trombo es una complicación potencialmente mortal. La ecocardiografía Doppler transtorácica (ETT) es el método estándar para evaluar la función de las prótesis valvulares porque es no-invasivo, libre de radiación y coste-efectivo. Varios parámetros de ETT como el índice de velocidad Doppler (DVI), el tiempo de aceleración (AT), el tiempo de eyección (ET), el contorno del jet transprotésico y el área de orificio efectivo (EOA) se utilizan en la evaluación de las PVA.

Sin embargo, la presencia de la prótesis produce una sombra acústica y artefactos de reverberación, que pueden condicionar un examen subóptimo. Por ello, la evaluación de la obstrucción de PVA es un desafío. Además, un gradiente de presión transprotésico (GP) alto o una velocidad elevada por sí sola no es prueba de obstrucción de la PVA. Este fenómeno puede ser secundario a un mismatch prótesis-paciente (PPM), a una condición de alto flujo, a una regurgitación de la prótesis o a un jet de alta velocidad localizado. Las guías previas recomendaban el uso adicional de tomografía computarizada (TC), ecocardiograma transesofágico (ETE) o fluoroscopia. No obstante, la TC cardiaca conlleva contraste yodado y exposición a radiación, y el ETE es semi-invasivo. En particular, cuando la disfunción de la prótesis valvular es causada por pannus, el diagnóstico mediante ecocardiografía es un desafío. Las recientes recomendaciones de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular han descrito el uso de valores de referencia del área del orificio efectivo (EOA), pero falta una validación clínica.

Así, este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de los valores de referencia de EOA para discriminar la obstrucción de PVA y desarrollar un nuevo algoritmo de diagnóstico utilizando estos valores, calculando la relación EOA medida/EOA de referencia. Para ello, realizaron este estudio unicéntrico y retrospectivo. Se analizaron 193 pacientes con PVA mecánica; de ellos, 143 fueron diagnosticados obstrucción de PAV y 50 de función protésica intacta (grupo sin obstrucción). El diagnóstico de obstrucción se realizó mediante inspección quirúrgica o con los hallazgos de TC. En caso de discordancia entre ambos, se consideró primero la inspección quirúrgica. Los valores de referencia de EOA para cada prótesis se obtuvieron de guías y estudios previos. Después, los valores de EOA indexados proyectados se calcularon como el EOA de referencia de las guías/área de superficie corporal (BSA). Los pacientes con un EOA indexado proyectado ≤ 0,65 (≤ 0,55 en el índice de masa corporal IMC ≥ 30 kg/m2) se definieron como pacientes con PPM grave, y aquellos con un EOA indexado proyectado de 0,66-0,85 (0,56-0,70 en el IMC ≥ 30 kg/m2) como PMP moderado.

En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, los pacientes en el grupo de obstrucción tenían un EOA medido más bajo (0,80 [0,68-0,99] frente a 1,26 [1-1,50] cm2; p < 0,001) y menor relación EOA medido/de referencia (0,63 ± 0,18 frente a 0,86 ± 0,17; p < 0,001). Estos pacientes tenían un tamaño de prótesis más pequeño, menor valor de EOA de referencia (1,40 [1,20-1,50] frente a 1,50 [1,30 – 1,70] cm2; p = 0,005), y menor índice de volumen sistólico (SVi, 44,7 [38,6-51,7] frente a 49,4 [41,4-60,1] ml/m2, p = 0,019).

Respecto a la precisión diagnóstica de los parámetros Doppler, el área más grande bajo la curva ROC se observó con el EOA medido (0,849; IC 95%: 0,788-0,910; p < 0,001), seguido del cociente EOA medido/EOA de referencia (0,840; IC 95%: 0,783-0,898; p < 0,001). El mejor valor de corte fue de 1,07 para el EOA medido y 0,71 para la ratio EOA medido/EOA de referencia. El mejor valor de corte de EOA medido fue diferente según el tamaño de la PVA (1,25 para PVA grande ≥ 23 mm, 0,80 para PVA pequeñas). Sin embargo, los valores de la relación EOA medida/EOA de referencia fueron consistentes en 0,71. Cuando el punto de corte de la relación EOA medido/EOA de referencia se estableció en 0,70 por conveniencia, la sensibilidad y la especificidad fueron del 68,5 y del 84% respectivamente. La relación EOA medida/EOA de referencia añadió un valor incremental sobre los parámetros Doppler convencionales, como el PG transprotésico medio, DVI y la relación AT/ET.  Las variabilidades inter e intraobservador para la relación EOA medida/EOA de referencia mostró una concordancia excelente.

Este nuevo algoritmo tiene el valor de AUC más alto (0,763, p < 0,001), 68,5% de sensibilidad y 84% de especificidad. En comparación con el algoritmo de 2009, que no incluía valores de EOA de referencia, el nuevo modelo tiene valores de AUC significativamente más altos (0,763 frente a 0,642; p = 0,003). Las precisiones de los algoritmos nuevos y de 2016 no fueron significativamente diferentes (AUC 0,763 frente a 0,731; p = 0,309). A pesar de su simplicidad, el nuevo algoritmo tuvo un valor de AUC significativamente más alto que la recomendación de 2016 (0,788 frente a 0,642; p = 0,019) en pacientes con prótesis grandes (≥ 2 3mm). Los análisis de sensibilidad en pacientes que solo se realizaron inspección quirúrgica y pacientes con movimiento limitado de las valvas mostraron resultados similares a los de los hallazgos principales.

Comentario

Los principales hallazgos del estudio fueron los siguientes: los pacientes con obstrucción de prótesis valvular aórtica tenían valores de EOA medidos más pequeños y prótesis de menor tamaño; la relación EOA medida/EOA de referencia tuvo un valor añadido sobre los parámetros Doppler convencionales; los modelos de diagnóstico que usaban valores de EOA de referencia tenían mayor precisión que el modelo anterior basado en las recomendaciones de 2009; y para válvulas grandes, el nuevo modelo de algoritmo de diagnóstico que usaba la relación EOA medida/EOA de referencia tenía un AUC más alto que el algoritmo anterior basado en la recomendación de 2016. Utilizando valores de EOA de referencia, puede ser posible una identificación más precisa de la disfunción protésica valvular aórtica.

"Los pacientes con obstrucción de prótesis valvular aórtica tenían valores de área de orificio efectivo medido más pequeños, y prótesis de menor tamaño", señala la Dra. Beatriz Pérez Villardón. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

"Utilizando valores de área de orifico efectivo de referencia, puede ser posible una identificación más precisa de la disfunción protésica valvular aórtica", indica la Dra. Beatriz Pérez Villardón. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

Referencia

The ratio of measured and reference effective orifice areas for discriminating prosthetic aortic valve obstruction

  • Kyu Kim, Dae-Young Kim, Jiwon Seo, Iksung Cho, Chi Young Shim, Geu-Ru Hong, Jong-Won Ha.
  • European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, jeac206, doi.org/10.1093/ehjci/jeac206

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